2019年度 日本刺絡学会学術大会 参加申込フォーム
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住所 *
恐れ入りますが、都道府県名からお願い致します。
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所属 *
所属されている治療院名をご入力ください。学生の方は、学校名をご入力ください。
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電話番号
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希望される決済方法 *
参加区分 *
学生の方には、当日、受付にて学生証の提示を求めることがあります。予めご了承ください。
懇親会の参加について *
参加費は、8000円です。
ペア氏名
【ペア参加の方のみご入力ください】ペアになる方の氏名をご入力ください。後日、変更される場合は、大会事務局宛にその旨と共に新たにペアを組まれる方の氏名をお知らせ下さい。
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ペアフリガナ
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所属学校
【ペア参加の学生の方のみ、ご入力ください。】
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備考
何かご質問等ございましたら、ご入力ください。
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