Help Request Form / Форма запиту допомоги
If you or your family need assistance, please complete this form. Our team will review your request and contact you as soon as possible. All information is kept confidential.
You may also send an official request and supporting documents to our email at info@uhcus.org. This helps us review your case more quickly.
Якщо вам або вашій родині потрібна допомога, будь ласка, заповніть цю форму. Наша команда розгляне ваш запит і зв’яжеться з вами.
Вся інформація зберігається конфіденційно.
Ви також можете додатково надіслати офіційний запит та підтверджуючі документи на нашу електронну адресу info@uhcus.org. Це допоможе нам швидше розглянути ваш запит.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Full Name / Повне ім'я *
Email Address *
Phone Number / Номер телефону для зв'язку *
Address / Адреса *
What kind of help do you need? / Яка допомога потрібна? *
Required
Please describe your situation and what kind of help you need. / Опишіть вашу ситуацію та яку саме допомогу ви потребуєте. *
How often do you need assistance? / Як часто вам потрібна допомога?
Clear selection
Have you sent an official request or supporting documents to our email (info@uhcus.org)? . Чи надсилали ви офіційний запит або підтверджуючі документи на нашу електронну адресу (info@uhcus.org)?
Clear selection
Consent and Privacy / Згода та конфіденційність *
I confirm that the information provided is true and I agree to be contacted by Washington Ukrainian Humanitarian Center regarding my request. / Я підтверджую, що надана інформація є правдивою, і погоджуюся на те, щоб зі мною зв’язався Український гуманітарний центр у Вашингтоні, щодо мого запиту.
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of uhcus.org.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms