Questionnaire - Sjögren - 
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NOM et prénom enquêteur
date 
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initiale Nom patient 
Prénom patient 
sexe 
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wilaya du patient
Telephone du patient 
service 
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Age ( ans)
C’est quoi la maladie de Gougerot-Sjögren : 
*
Required
Est ce qu’elle touche plus la femme que l’homme ?
*
1 point
Est-ce que la maladie de Gougerot-Sjögren est une maladie rare ?
*
1 point
Est-ce qu’on peut guérir de la maladie de Gougerot-Sjögren ?
*
1 point
Quelles sont les complications de la maladie de Gougerot-Sjögren ? 
*
1 point
Required
Quelles sont les causes de la maladie ?
*
1 point
Required
Quels sont les symptômes de la maladie ?
*
1 point
Required
Avez-vous des douleurs généralisés ?
*
1 point
Si vous décriviez les points douloureux, vous diriez avoir : 
*
1 point
quel(s) est ou sont les types de douleur ? 
*
1 point
Required
Quels organes sont touchés par la maladie de Gougerot-Sjögren ? 
*
1 point
Required
Quels sont les examens qu’on vous a demandé de réaliser ?
*
1 point
Required
Combien de temps s’est passé entre vos premiers symptômes et le diagnostic ? 
*
1 point
Quel était votre premier symptôme ? 
*
1 point
Qui a posé le diagnostic ? 
*
1 point
Qu’est ce qui vous dérange (ent) le plus dans la maladie ? 
*
1 point
Required
Quel est le rythme de votre suivi ? 
*
1 point
Quel traitement recevez-vous ? 
*
1 point
Required
Si vous recevez des corticoïdes, à quelle dose ?
*
1 point
Vous est-il arrivé d’arrêter le traitement corticoïde ?
*
1 point
Si oui préciser la raison ?
*
1 point
Required
Vous a-t-on déjà hospitalisé? 
*
1 point
Si hospitalisation , préciser la raison de l’hospitalisation 
*
1 point
Required
Prenez-vous un régime spécial ?
*
1 point
Required
La maladie a-t-elle retenti sur ? 
*
1 point
Required
Vous considérez vous comme étant handicapé ?
*
1 point
Si oui , à quoi rattachez-vous votre handicap ?
*
1 point
Required
Votre médecin vous a-t-il expliqué votre maladie ?
*
1 point
Est-ce que vous considérez votre malade comme une maladie grave ? 
*
1 point
Est-ce que votre famille ou vos proches arrivent à comprendre votre état ( la fatigue par exemple ) ? 
*
1 point
avez-vous des comorbidités 
Vous est -il arrivé à vous et à votre famille de consulter les sites internet ?
*
1 point
Avez-Vous consulté à l’étranger pour votre maladie ?
*
1 point
Required
Vous a-t-on expliquer qu’il faut éviter un certain type de médicaments ? 
*
1 point
Si OUI , quels médicaments  ?
*
1 point
Required
Discutez-vous avec votre médecin traitant de votre maladie ?
*
1 point
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