องค์ประกอบของการใช้ปัสสาวะบำบัดของผู้ที่ใช้น้ำปัสสาวะในการดูแลสุขภาพทั้งในประเทศไทยและต่างประเทศ คำตอบมี 5 ระดับคะแนน (ตอบตามสภาวะการใช้ได้ผลจริงต่อร่างกายและจิตใจของท่าน ไม่ใช่เพียงความคิดเห็น) ดังนี้
คำตอบมี 5 ระดับคะแนน (ตอบตามสภาวะการใช้ได้ผลจริงต่อร่างกายและจิตใจของท่าน ไม่ใช่เพียงความคิดเห็น) ดังนี้
1. น้อยที่สุด หมายถึง มีน้ำหนักหรือมีผลตามประสบการณ์ที่ใช้จริงน้อยที่สุด
2. น้อย หมายถึง มีน้ำหนักหรือมีผลตามประสบการณ์ที่ใช้จริงน้อย
3. ปานกลาง หมายถึง มีน้ำหนักหรือมีผลตามประสบการณ์ที่ใช้จริงปานกลาง
4. มาก หมายถึง มีน้ำหนักหรือมีผลตามประสบการณ์ที่ใช้จริงมาก
5. มากที่สุด หมายถึง มีน้ำหนักหรือมีผลตามประสบการณ์ที่ใช้จริงมากที่สุด
วันที่ให้ความยินยอม *
MM
/
DD
/
YYYY
ก่อนที่จะลงนามในใบยินยอมนี้ ข้าพเจ้าได้รับคำอธิบายจากผู้วิจัยถึงวัตถุประสงค์ของ การวิจัย วิธีการวิจัย รวมทั้งประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นจากการวิจัยอย่างละเอียด และมีความเข้าใจดีแล้ว

ผู้วิจัยรับรองว่าจะตอบคำถามต่าง ๆ ที่ข้าพเจ้าสงสัยด้วยความเต็มใจ ไม่ปิดบัง ซ่อนเร้น จนข้าพเจ้าพอใจ

ข้าพเจ้ามีสิทธิ์ที่จะบอกเลิกการเข้าร่วมโครงการนี้เมื่อใดก็ได้ และเข้าร่วมโครงการวิจัยนี้ โดยสมัครใจ

ผู้วิจัยรับรองว่าจะเก็บข้อมูลเฉพาะเกี่ยวกับตัวข้าพเจ้าเป็นความลับ และจะเปิดเผยได้ เฉพาะในรูปที่เป็นผลสรุปการวิจัย การเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับตัวข้าพเจ้าต่อหน่วยงานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง กระทำได้เฉพาะกรณีจำเป็นตามเหตุผลทางวิชาการเท่านั้น

ในกรณีที่ต้องมีการบันทึกภาพ/บันทึกเสียง ผู้วิจัยสามารถทำได้หากได้รับความยินยอม จากข้าพเจ้าเท่านั้น

ข้าพเจ้าได้อ่านข้อความข้างต้นแล้ว และมีความเข้าใจดีทุกประการ และได้ลงนามในใบยินยอมนี้ด้วยความเต็มใจ
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ นามสกุล *
Your answer
1. ท่านอายุกี่ปี *
ระบุเป็นตัวเลข เช่น อายุ 33 ปี พิมพ์ตัวเลข 33
Your answer
2. เพศ *
3. ศาสนา *
4. เชื้อชาติ *
5. สถานภาพสมรส *
6. ท่านจบการศึกษาชั้นใด *
7. ที่พักอาศัย *
8. อาชีพ *
9. ลักษณะงานของท่าน เกี่ยวกับด้านบริการสุขภาพหรือไม่ *
10. ลักษณะงาน *
11. รายได้เฉลี่ยต่อปีของท่านคือ
12. โรค/อาการไม่สบาย (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) *
Required
13.1 ท่านใชน้ำปัสสาวะนานแค่ไหน ตั้งแต่วันที่เท่าใด *
MM
/
DD
/
YYYY
13.2 ท่านใชน้ำปัสสาวะนานแค่ไหน ถึงวันที่เท่าใด *
MM
/
DD
/
YYYY
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service