Indiquez votre nom en MAJUSCULES suivi de votre prénom, merci !
Your answer
Nom du cabinet (facultatif)
Your answer
Adresse des consultations (rue et numéro) *
Merci de commencer par la rue suivie du numéro
Your answer
Code postal *
Your answer
Localité *
Your answer
Téléphone *
Le numéro (GSM ou fixe) auquel les futurs-parents peuvent prendre rendez-vous
Your answer
Téléphone supplémentaire (facultatif)
Your answer
E-mail (si vous souhaitez l'afficher sur le site)
Indiquez ici l'e-mail auquel les parents peuvent vous contacter pour un rendez-vous ou une question. Si vous laissez la case vide, nous n'indiquons pas votre adresse e-mail sur le site.
Your answer
Votre formation *
Une copie de votre diplôme en haptosynésie 1 ou en préparation affective à la naissance vous sera demandée
Required
Vos spécialisations (facultatif)
Une copie de vos diplômes est nécessaire pour justifier ces spécialisations
Site Internet (supplément 25 EUR TTC par an)
Votre site figurera dans votre fiche avec un lien (excellent pour votre référencement !)
Your answer
Adresse de consultation supplémentaire (supplément 25 EUR TTC par an)
Chaque lieu de consultation supplémentaire permet de toucher une plus large cible de futurs-parents
Your answer
Coordonnées de facturation (si différentes de l'adresse de consultation)
Merci d'indiquer votre société et votre numéro de TVA si vous êtes assujetti(e)