2019 YES! Program Application/Aplicación del programa YES!
Spring Session: April 6, 2019- May 18, 2019 (Saturdays Only), 1 pm- 4 pm
Parent/Guardian Information/Información de padre/cuidador
Full Name/Nombre completo *
Your answer
Street Address/Dirección *
Your answer
Contact Phone #/Número de teléfono *
Your answer
Email/Correo electrónico *
Your answer
Student Information/Información de estudiante
Student Full Name/Nombre completo *
Your answer
School Currently Enrolled In/Escuela actual en que está inscrito/a *
Grade/Grado *
Gender/Sexo *
Birth Date/Fecha de nacimiento (mes/día/año) *
Your answer
Emergency Contact Information/Información de contacto de emergencia
Full Name/Nombre completo *
Your answer
Contact Phone #/Número de teléfono *
Your answer
Relationship to Child/Relación hacía niño/a *
Your answer
Any Pre-existing Medical Conditions that the child is currently seeing a doctor for and/or taking prescription medications?/¿Algunas condiciones médicas preexistentes para que el/la estudiante está viendo a un médico o/a tomando medicinas prescritas? *
Will the child need to receive any medication during program hours?/¿Necesitará el/la estudiante recibir alguna medicina durante las horas del programa? *
Does the child need wheelchair accessible facilities?/¿Necesita el/la estudiante acceso para silla de ruedas? *
Does the Child have any Allergies?/¿Tiene el/la estudiante algunas alergias? *
Specify Allergies...
Your answer
Does the child carry an EpiPen, an inhaler or any emergency medical device?/¿Lleva el/la estudiante un EpiPen, un inhalador, u otro dispositivo médico de emergencia? *
Dietary Restrictions/¿Restricciones dietéticas? *
Waiver - A parent/legal guardian must sign the waiver for the child on the first day of the program/Renuncia - El padre/cuidador debe firmar la renuncia para el/la estudiante en el primer día del programa *
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