令和5年度　第1回　医療的ケア児者とその家族の交流会　参加申込書
日　程：令和５年９月２日（土）13：30～16：00
場　所：旭川市障害者福祉センターおぴった　2階　会議室１
対象者：医療的ケアが必要がお子さんとその家族
お問い合わせ：（0166）73-5936　または　sougousien@bz03.plala.or.jp
※令和5年8月21日（月）までにお申し込み下さい。
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参加されるご家族全員のお名前と年齢、本人（医療的ケアのあるお子さん）との続柄を教えてください。
例：①山田太郎・35歳・父②山田花子・30歳・母③山田慎之介・6歳・本人④山田向日葵・4歳・妹
 *
住所を教えてください。 *
電話番号（当日の緊急連絡先）を教えてください。 *
参加される方の中でラウンドワン（ボーリング）への参加を希望されるお子さんのお名前を教えてください。
※対象としては兄弟児・移動が可能な医ケア児さんを想定しています。
※ボーリングを希望しない兄弟児や医ケア児さんについてはおぴったで託児対応致します。
当日、おぴったまでの移動手段はありますか？
※移動手段がない方に関しては、ご相談に応じます。
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質問及び当日聞きたい内容があれば記載をお願いします。
【フェイスシート】
※医療的ケアが必要なお子さんが参加する場合、以下の質問事項に記載をお願い致します。
１．疾患名を教えてください。
２．医療機関名を教えてください。
３．主治医を教えてください。
４．医療的ケアの内容を教えてください。
※当てはまるもの全てにチェックを付けてください。
５．活動面を教えてください。
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６．コミュニケーションについて教えてください。
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７．食事面について教えてください。
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８．当日、お預かりする時の状態について教えてください。
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９．見守りやその他で注意してもらいたいことがあれば記載して下さい。
１０．交流会の間に吸引を依頼したいですか。
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１１．吸引を依頼したい場合「頻度」や「吸引に関することで気をつけてもらいたいこと」を教えてください。
１２．交流会の間に呼吸器管理を依頼したいですか。
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１３．呼吸器管理を依頼したい場合でパルスオキシメーターを使用している方は「安静時の酸素飽和度」「安静時の脈拍数」を教えてください。
１４．交流会の間に注入を依頼したいですか。
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１５．注入を依頼したい場合、「注入に関することで気をつけてもらいたいこと」を教えてください。
１６．交流会の間に酸素ボンベの管理を依頼したいですか。
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１７．酸素ボンベの管理を依頼したい場合、「酸素は何リットルで送気していますか？」「酸素送気に関することで気をつけてもらいたいこと」を教えてください。
１８．交流会の間に上記以外のことで依頼したいことがあれば記載してください。
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