Consentimiento para el programa de exámenes de detección de COVID-19 por saliva/PCR de las escuelas del condado de Westchester
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Nombre del estudiante *
Grado del estudiante *
Nombre de la escuela *
Dirección del estudiante *
Ciudad / Estado *
Código postal *
Fecha de nacimiento (mes/dia/año) *
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Género (masculino, femenino, etc.) *
Raza (marque todo que aplique) *
Required
Grupo étnico *
¿Su hijo(a) o usted ha tenido examenes positivos de detección de COVID-19 en los últimos 90 días? *
Si positivo, fecha del examen positivo (mes/dia/año)
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Autorizo al Westchester County Department of Health (“WCDH”), y sus contratistas a recibir muestras de saliva
recolectadas por sí mismo de parte del anterior nombrado individuo y realizar exámenes de detección de COVID-19
en esas muestras.
● He leído y entiendo las Preguntas Más Frecuentes adjuntas sobre el Programa de Pruebas de Detección de COVID-19
(el Programa) de las escuelas del Condado de Westchester. Entiendo que este programa de pruebas no tendrá ningún
costo para mí. Autorizo la divulgación de toda la información necesaria para fines de salud pública tal, como indicado
en las Preguntas Más Frecuentes.
● Al firmar esto, yo doy permiso para que mi hijo(a)/tutor legal o yo mismo participemos en este programa de pruebas
voluntarias.
● Yo puedo revocar mi permiso para participar en el programa de pruebas en cualquier momento notificando por escrito
a la enfermera de la escuela o a quien la escuela designe por escrito para recibir tal notificación.
● Yo entiendo que si mi hijo(a)/tutor legal/o yo ha dado positivo en los últimos 90 días, mi hijo(a)/tutor legal/o yo no podremos
participar en el programa hasta que hayan pasado 90 días desde el resultado positivo de la prueba.
● Yo entiendo y reconozco que WCDH, sus socios de pruebas y el distrito no actúan como proveedores médicos
y este programa de detección no es para realizar pruebas si una persona está enferma o expuesta a una persona con
COVID-19. Recibiré resultados positivos en las exámenes y tomaré las medidas necesarias.

He leído este formulario y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Al firmar este formulario, reconozco que he leído y acepto todo lo anterior.
Firma del estudiante / Firma del padre / tutor si el estudiante es menor de 18 años
Nombre escrito *
Relación del padre / tutor con el estudiante si el estudiante es menor de 18 años *
Teléfono del padre / tutor: si el estudiante es menor de 18 años *
Fecha (mes/dia/año) *
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Preguntas mas frecuentes acerca del programa de exámenes de detección de COVID-19 por saliva/PCR de las escuelas del condado de Westchester
¿Cuál es el propósito de este formulario?

El Condado de Westchester, actuando a través del Departamento de Salud del Condado ("WCDH"), patrocina el Programa de
Pruebas de Detección COVID-19 de las Escuelas del Condado de Westchester (el "Programa") para todas las escuelas y distritos
escolares del Condado de Westchester. WCDH patrocina el Programa, junto con sus socios de prueba: Mount Sinai Health
Systems, Inc., Mirimus Inc. y Quadrant Biosciences, Inc. ("Socios de prueba"). Su distrito escolar ha optado por participar en el
Programa, que es una Prueba de saliva COVID-19 PCR GRATUITA para los maestros, estudiantes y personal de nuestras
escuelas. Puede comunicarse con Rosie Finizio, lazo/liaison de padres en el Condado de Westchester llamando al 914-995-2501 o por correo electrónico, RFinizio@westchestergov.com, o la escuela de su estudiante, si tiene alguna pregunta.

• Estas preguntas frecuentes le brindan información sobre el Programa, incluido el proceso de prueba, los beneficios y las
limitaciones de la prueba, cómo se protegerá su información privada y el proceso para notificarle los resultados de la prueba.
• Los socios de pruebas del condado están sujetos a las leyes federales y estatales que les exigen que mantengan la
confidencialidad de cualquier información personal que usted acepte proporcionarles para el programa. Nuestros socios de
prueba se toman muy en serio su obligación de proteger su información, y no usarán ni divulgarán su información de otra
manera que no sea como se describe en el Formulario de autorización para divulgar información médica protegida o según
lo requiera o permita la ley o el reglamento.
• El Programa está sujeto a que el Condado reciba fondos de Health Research, Inc. y de los Centros para el Control y la
Prevención de Enfermedades federales para operar el Programa.

¿Qué pasará una vez que dé mi consentimiento para participar en esta parte del Programa?

• Los socios de pruebas del condado analizarán cada muestra de saliva que reciban utilizando plataformas de prueba que se
utilizan para analizar COVID-19 en laboratorios de todo el país.
• Los socios de prueba probarán cada muestra, ya sea individualmente o en un grupo (conjunto) con otras muestras. Las
muestras grupales (combinadas) que sean positivas para COVID-19 luego se analizarán individualmente para identificar
la muestra positiva. Cuando se encuentra un resultado positivo, se notificará a la persona (o su padre / tutor) y a la escuela
de la persona.

¿Cómo funciona el proceso de prueba?

• Una vez que dé su consentimiento para participar en el Programa de pruebas de detección COVID-19 de las escuelas del
Condado de Westchester, su estudiante dará una pequeña muestra de saliva para cada evento de prueba designado, y esa
muestra se enviará a un laboratorio para su análisis. En la mayoría de los casos, las muestras de saliva se pueden
recolectar desde la comodidad y privacidad del hogar utilizando kits de prueba distribuidos previamente. Su estudiante
devolverá las muestras a la escuela en los días de prueba designados para transportarlas a los laboratorios. En algunos
casos, las muestras de saliva se administrarán bajo la supervisión del personal capacitado de los socios de pruebas del
condado. En todos los casos, los eventos de recolección de muestras estarán diseñados para proteger la seguridad de todos
los involucrados.
• Si su estudiante da positivo, se le comunicará el resultado. Los socios de prueba también alertarán a miembros específicos
del personal de la escuela que hayan recibido instrucciones sobre cómo proteger su información confidencial. Estos
miembros del personal usarán los resultados de las pruebas solo cuando sea necesario para evitar una mayor propagación
dentro de la escuela (por ejemplo, el maestro para determinar qué compañeros de clase estuvieron expuestos) y nunca
compartirán el nombre de su estudiante.

¿Por qué mi estudiante/ yo no podemos ser evaluados si mi estudiante/ yo dio positivo por COVID en los últimos 90 días?

• Las personas pueden continuar dando resultados positivos en las pruebas hasta por 90 días después de tener COVID-19,
incluso después de que se hayan recuperado de sus síntomas y ya no sean contagiosos. Al eliminar del programa de
pruebas a las personas que tuvieron un resultado positivo en la prueba en los últimos 90 días, podemos evitar aislar a las
personas que en realidad no son contagiosos.
• Al pasar 90 días desde los resultados positivos más recién de la prueba para COVID-19 de su estudiante o de si mismo, su
estudiante o usted podrán participar en el Programa de pruebas.

¿Cómo mantendrá mis derechos de privacidad?

• Los socios de pruebas del condado se comprometen a proteger la información personal, incluidos los resultados de las
pruebas de su estudiante, del uso, la divulgación o el acceso inapropiados. La ley requiere que los socios de pruebas del
condado protejan la información personal de su estudiante y se toman esa obligación en serio.
• En algunos casos, las muestras se etiquetarán solo con un código de barras y no habrá ninguna información de
identificación (como el nombre de su estudiante) visible en la muestra. Si no se utilizan códigos de barras y se escribe
información personal en la muestra, el personal de pruebas está capacitado para mantener la confidencialidad de estas
muestras.
• Nuestros socios de prueba y [nombre del distrito] han acordado que su información personal no se utilizará ni divulgará
de ninguna manera, excepto como se describe en este formulario de consentimiento o según lo requiera o permita la ley o
el reglamento.
• Nuestros socios de pruebas están obligados por ley a notificar a las autoridades gubernamentales de los resultados
positivos de las pruebas, incluida la información demográfica básica sobre las personas examinadas. La misma
información personal solicitada en este formulario sería compartida con el Departamento de Salud por cualquier
consultorio médico o centro de pruebas en caso de un resultado positivo.
• Nuestros socios de pruebas han implementado protecciones físicas y electrónicas estrictas contra el acceso indebido a la
información personal que recopila y mantiene, y mantendrán la información personal de su estudiante de acuerdo con
esos protocolos estrictos.

¿Existen posibles riesgos del programa de pruebas?

• La prueba no genera riesgos para la salud. Las pruebas a base de saliva son no invasivas, indoloras y rápidas.
• Aunque las plataformas de prueba que utilizan nuestros socios de pruebas son muy precisas, ninguna prueba de COVID19 es 100% precisa y es posible que su prueba de detección dé como resultado un falso positivo o un falso negativo. Eso
significa que si una prueba de detección arroja un resultado positivo, es posible que no haya infección por COVID-19, y
si una prueba de detección arroja un resultado negativo, es posible que haya una infección por COVID-19.
• Los resultados de las pruebas de detección por sí solos no son suficientes para detectar o descartar la posibilidad de que
una persona haya estado expuesta o esté infectada con el virus que causa COVID-19. Existe la posibilidad de que una
prueba de detección produzca resultados falsos positivos o falsos negativos.

¿Cuáles son los posibles beneficios de participar en el programa?

• El programa de pruebas de las Escuelas del Condado de Westchester está diseñado para ayudar a detener o retrasar la
propagación de COVID-19 en su escuela y más allá, identificando las infecciones por COVID-19 rápidamente y
ayudando a los que dan positivo a la prueba a aislarse de manera segura hasta que se recuperen. Al identificar las
infecciones por COVID-19 rápidamente, antes de que tengan la oportunidad de propagarse, el programa está diseñado
para brindar un ambiente más seguro para todos.
Autorización para compartir información médica protegida (Resultados de la Prueba COVID)
Nombre del Estudiante *
Dirección del Estudiante *
Ciudad / Estado *
Código postal *
Fecha de nacimiento *
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Teléfono *
Yo autorizo al Departamento de Salud del Condado de Westchester y sus socios de pruebas (Mount Sinai Health Systems, Inc.;Mirimus Inc. Y Quadrant Biosciences, Inc.) a compartir la información de salud de la persona mencionada anteriormente de la siguiente manera:
Port Chester-Rye Union Free School District
113 Bowman Avenue
Rye Brook, NY 10573

Descripción de la Información a compartir: LOS RESULTADOS DEL EXAMEN DEL PCR DE SALIVA COVID-19
(“Información COVID”) del individuo nombrado antemano.

Propósito de La Divulgación: PARTICIPAR EN EL PROGRAMA DE PRUEBAS DE DETECCIÓN DE COVID Y
ASISTENCIA A LA ESCUELA.

Esta autorización expira un año después de la fecha en que se firmó.
Esta autorización permite la divulgación de información de los resultados de la prueba de COVID-19 de la persona mencionada
anteriormente al “Destinatario” mencionado anteriormente, de forma continua para la cantidad de pruebas que se someta a dicha persona antes de la expiración de esta autorización.

1. Yo entiendo que cualquier divulgación está sujeta a la Ley de Portabilidad del Seguro Médico de 1997 (HIPPA)
45 C.F.R. pts 160 & 164; y la nueva divulgación de esta información a una parte que no sea la designada anteriormente está
prohibida sin autorización por escrito de mi parte, a menos que sea requerido o permitido por la ley o reglamento.

2. Yo entiendo que WCDH y sus contratistas de pruebas no tienen la habilidad para evitar la divulgación nueva de mi información COVID por el Destinatario.

3. El firmar esta autorización es voluntario. Entiendo que tengo el derecho revocar esta autorización en cualquier momento,
excepto para al extenso que WCDH y sus contratistas de pruebas han actuado a base de esta autorización. Entiendo que si yo
revocase esta autorización, yo tengo que hacerlo por escrito a la enfermera de la escuela o a quien la escuela a designado por
escrito para recibir tal correspondencia.

He leído este formulario y todas mis preguntas han sido contestadas satisfactoriamente. Al firmar este formulario, yo reconozco que lo he leído, entendido y acepto todo lo anterior.

He leído este formulario y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Al firmar este formulario, reconozco que he leído y acepto todo lo anterior.
Firma del estudiante / Firma del padre / tutor si el estudiante es menor de 18 años
Nombre escrito *
Relación del padre / tutor con el estudiante si el estudiante es menor de 18 años *
Dirección del padre/guardián legal si el estudiante es menor de 18 años *
Correo electrónico del padre/guardián legal si el estudiante es menor de 18 años *
Teléfono del padre / tutor: si el estudiante es menor de 18 años *
Fecha (mes/dia/año) *
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