KEWASPADAAN DINI CORONA VIRUS UPTD PUSKESMAS CILACAP UTARA 2
FORM KEWASPADAAN CORONA (COVID-19)
Form ini ditujukan untuk warga Kelurahan Karangtalun dan Tritihkulon Cilacap Utara
Dimohon untuk mengisi jawaban dengan jujur
*Required
Nama
*
Your answer
Tanggal Lahir
*
Date
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Alamat
*
Your answer
Kelurahan
*
Tritih Kulon
Karang talun
No HP
*
Your answer
Apakah Anda sedang demam (badan panas) ?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda batuk ?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pilek ?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda merasa nyeri tenggorokan ?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda merasa sesak nafas ?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri. Jika iya, pilih opsi lainnya dan berikan jawaban kemana anda pergi
*
Tidak
Other:
Jika memiliki riwayat pergi ke luar negeri, kapan Anda tiba di Indonesia?
Date
Apakah Anda memiliki riwayat berpergian ke kota-kota ini :
JAKARTA
TANGERANG
DEPOK
BOGOR
BANDUNG
YOGYAKARTA
SOLO
SEMARANG
Other:
Maksud kedatangan ke Cilacap/ke luar kota Cilacap?
Mudik
Other:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
