Форма згоди на надання освітніх послуг батьками (іншими законними представниками) або іншими особами від імені малолітньої дитини, або від імені неповнолітньої дитини

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Форма згоди на надання освітніх послуг батьками (іншими законними представниками) або іншими особами від імені малолітньої дитини, або від імені неповнолітньої дитини

Шановні батьки та представники Супергероїв!

Для отримання освітніх послуг у державній установі "Школа супергероїв", просимо надати Вашу згоду на надання освітніх послуг та відповісти на питання даної форми, аби забезпечити найкращі умови для навчання та розвитку Вашої дитини.

Заповнивши форму, Ви даєте згоду на обробку персональних даних, а державна установа "Школа супергероїв" отримує згоду на надання освітніх послуг для дитини, чиї інтереси Ви представляєте.

Email *

1. Прізвище, ім'я, по-батькові дитини (за наявності): *

2. Заклад охорони здоров'я, при якому Ви б хотіли організувати навчання Вашої дитини: *

3. Вкажіть, ким Ви є для дитини: *

мати/батько;

родич (баба, дід, прабаба, прадід, повнолітні брат або сестра, тітка, дядько), малолітньої дитини, яка прибула без супроводження законних представників (підкресліть потрібну відповідь у душках);

вітчим, мачуха;

представник органу опіки та піклування за місцем перебування малолітньої дитини, яка прибула без супроводження законних представників або інших осіб;

керівник дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей, куди влаштована дитина на повне державне забезпечення;

Other:

4. Ваше прізвище, ім'я, по-батькові (за наявності) *

5. Мобільний номер телефону та адреса електронної пошти, за якими ми можемо надсилати Вам інформацію *

6. Місце фактичного проживання дитини / перебування

7. Місце реєстрації дитини

8. Заклад освіти, де за місцем проживання / перебування здобуває освіту дитина

9. Номер телефону або інші контактні дані, за якими можна зв'язатися з представником закладу освіти, де за місцем проживання / перебування здобуває освіту дитина, та прізвище, ім’я, по-батькові такої особи

10. Дитина потребує надання освітніх послуг: *

з дошкільної освіти;

з початкової освіти (1-4 класи);

у 5 класі;

у 6 класі;

у 7 класі;

у 8 класі;

у 9 класі;

у 10 класі;

в 11 класі.

11. Чи потребує дитина допомоги в організації навчання в закладі освіти, де вона здобуває освіту?

так;

ні.

Clear selection

12. Чи має дитина особливі освітні потреби?

так;

ні;

не хочу відповідати на це питання;

не знаю.

13. Чи має дитина встановлену інвалідність?

так;

ні;

не хочу відповідати на це питання;

не знаю.

14. Чи потребує дитина додаткових корекційно-розвиткових та психолого-педагогічних занять (наприклад, з логопедом, корекційним педагогом тощо)?

так;

ні;

не знаю.

Clear selection

15. Чи потребує дитина перекладу жестовою мовою / використання шрифту Брайля / використання альтернативних засобів комунікації для сприймання інформації на заняттях?

так;

ні;

не знаю.

Clear selection

16. Чи потребує дитина додаткових занять з психологом? *

так;

ні;

не знаю.

17. Чи згодні Ви на проведення фото-, кіно-, теле- та відеозйомку дитини з інформаційною метою, зокрема висвітлення освітньої діяльності? *

так;

ні.

18. Даю згоду на обробку персональних даних

так

Required

Даю згоду на надання освітніх послуг для дитини *

так

Required

Якщо у Вас виникнуть питання, керівник (завідувач) осіннього центру чи інші педагогічні працівники Державної установи «Школа супергероїв» з радістю на них дадуть відповідь.

Також Ви завжди можете звернутися до Секретаріату Державної установи «Школа Супергероїв» за е-мейлом: shs@shs.gov.ua

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms