長崎医療センター 病院見学会 申込フォーム
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メールアドレス
(PCメール)
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大学名
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学年
出身地 (都道府県名)
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性別
見学開始希望日
※7月19日、8月10、18、25日は病院行事のため、見学受入を行っておりません。
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電話番号(携帯番号)
※メールにて見学スケジュールをお伝えできない場合に使用させていただきます。
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希望の見学コース
※①半日、②朝から1日の2コースからお選び下さい。
見学科 第1希望
見学科 第2希望
見学科 第3希望
見学科 第4希望
見学科 第5希望
見学科 第6希望
夜間見学希望の有無
宿舎の利用
宿舎利用希望日
前泊、または2泊以上ご利用をご希望の方は、下記のご質問・ご要望の欄へご記入をお願い致します。
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ご質問・ご要望
※前泊をご希望の方はおおよその到着時間をご記入いただくようお願い致します。
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