令和3年度 全国保健所長会研修会・指導医講習会(オンライン)参加申込書
 令和4年1月27日(木)に開催されます全国保健所長会研修会・指導医講習会
(オンライン)の参加申込書です。

 当日の参加者は、300名の先着順となりますので、令和3年12月24日(金)
までに、早めに申し込みをお願いいたします。 
 
 席に限りがありますので、定員の300名に達した場合は早めに参加申込受付を
締め切りとさせていただきます。

 会員(保健所長)以外の方が受講される場合は、受講票発行代等として参加費1,000円
をご負担下さいますようお願いいたします。

また、振込先・受講票発行等についての詳細は、1月中旬に登録いただきました所属先
メールに参加決定通知書をお送りいたしますので、参加決定通知書をご確認のうえご参加
くださいますようお願い申し上げます。
(申込完了が参加決定ではございません。ご注意願います。)
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
全国保健所長会の会員ですか? *
保健所長以外の参加は1,000円の負担があります。
氏名 *
入力例)新宿 太郎
氏名(ふりがな) *
入力例)しんじゅく たろう
所属 *
役職 *
郵便番号(所属先) *
住所(所属先) *
都道府県からご記入お願いいたします。
電話番号(所属先) *
メールアドレス(所属先)          *
研修会(K-2単位)の参加について *
指導医講習会(K-1単位)の参加について *
指導医登録番号             *
記入例)指導医の方:指17-170000/専門医の方:専18-180000/未取得の方:未取得と入力 
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of 一般財団法人 日本公衆衛生協会. Report Abuse