Intake Ayurveda Massage
Voor vragen email info@ayantra.org of Whatsapp op +32 485 928 508 of +32 488 243 379
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Adres *
Your answer
E-mail *
Your answer
Mobiel nummer
Your answer
Keuze van Ayurveda massage
Gezondheidsvragen


Onderstaande gegevens zijn nodig om te kijken of er tegen-indicaties zijn voor de massage. De gegevens worden na de massage verwijderd.
Leeftijd *
Your answer
Is er sprake van ziekte (zo ja, welke) *
Heeft u rug of nekletsel? (bv. hernia, whiplash, etc.) *
Heeft u last van vasthoudend vocht? *
Hoe is uw stoelgang? *
Hoe verloopt uw menstruatie? *
Heeft u oorklachten zoals oorsuizen, buisjes of ontstekingen? *
Heeft u last van koude handen en/of voeten? *
Neemt u medicatie? (bv. anti depressiva, slaapmiddel, pijnstiller, onstekingsremmer, maagzuurremmer, hart- en vaatmedicatie) *
Required
Overige (geef hier een beschrijving van de klacht, medicatie of ander zaken die niet aan bod zijn gekomen)
Your answer
Afspraak massage
Bedankt voor het invullen van de intake. Na ontvangst neem ik met u contact op om de afspraak te plannen bij u thuis.
Prijzen zijn excl. verplaatsingskosten à € 0.20 / km per gereden km v.a. Dorne.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Ayantra vzw. Report Abuse