【肯園】溫佑君老師《抗老六講》： 第三講個案報名表單

您好，感謝您報名溫佑君老師2025全新系列課程「抗老六講」，第三講分享主題為「 腿足護理與下半身氣血循環  」，歡迎您填寫本表單，符合以下資格者將有機會成為溫老師在課堂中解析的個案喔！

◎ 報名個案條件如下：
✔個案需為身處老化所帶來的行動力下降、腿足無力、下半身氣血循環差等狀態中（需詳細說明症狀)
✔需於 2025/12/01 以前，在官網上完成本課程的購買，與填寫個案投稿表單
✔獲選者需另外支付1,250元的解析與脈診儀使用費用，並於課前提供脈相以供解析（確認獲選後會再另行寄送email通知）
✔ 獲選者可免費使用三個月脈診儀，追蹤療癒進展
✔ 個案須在台澎金馬地區，以利脈診儀的寄送。(‼️若人在國外無法接收脈診儀者，請勿報名。本人持有脈診儀機器者毋須肯園寄送者，則不限此規定)

為讓溫老師更加了解報名個案的身體概況，以便提供更適切的交流與建議，請您撥冗詳實填寫下表。請放心，您的回覆將完全對外保密，僅限於提供給溫老師及助教團隊參考。

如您在填寫過程中有任何疑問，歡迎來信詢問：luna@canjune.com.tw

Email *
個案報名流程，請務必詳實閱讀，謝謝！
您的姓名 (會員姓名) *
聯絡電話 *
肯園會員email *
您備有脈診儀嗎？
Clear selection
若獲選，脈診儀收件人姓名與電話 *
若獲選，脈診儀寄送地址 *
性別 *
出生西元年／月／日 *
MM
/
DD
/
YYYY
出生時辰 (供溫老師參考用，自由選填)
Time
:
日常平均的起床／入睡時間（若有失眠狀況可詳述） *
ex. 9-10點起床、23-24點入睡
平均每日進食的白飯／澱粉份量 *
ex. 白飯2-3碗／麵條2-3碗／麵包1個....等
平均每日飲用水量（不含茶、咖啡、飲料等調味飲品）
 *
ex. 1500-1800 c.c
平均每周吃的水果種類與數量
 *
ex. 每周吃3-4種水果，包含：蘋果*2顆／奇異果*4顆／香蕉*3根／芒果*2顆......等
是否喜愛甜食？每周吃的次數與種類？ *
ex. 是，平均每周吃2-3次甜食，包含：奶油蛋糕／布丁／冰淇淋......等
平時的運動習慣 *
ex. 平均每周運動3次，平均每次40分鐘，常進行的運動包含：慢跑／游泳／有氧舞蹈／跳繩／羽球....等
排便與排尿的時間與狀態
 *
ex. 排便平均每兩天一次，通常是早上8.9點左右或是晚餐後7.8點，型態為凹凸長條狀，偶爾有便秘困擾。排尿狀況平均每天4-5次，白天上班較容易憋尿，晚上下班後正常排尿

p.s 排便狀況說明可參考 「布里斯托排便分類法」  ：https://gooddoctorweb.com/post/703
家庭狀況概述，包含成員組成（如父母、伴侶、小孩等），及其基本資料（年齡、身體狀況、互動關係等） *
ex. 與父母同住，父70歲，患有氣喘、膽固醇過高， 母65歲，患有退化性關節炎，平時因出門上班，父母又早睡所以不常有互動，但周末假日會一起吃飯，出門散步
目前有無對自己身心狀況不滿意或擔憂之處 
 *
ex. 心血管疾病、失眠問題、胸悶氣喘....等（歡迎詳述）
其他關於身體狀況的補充說明 *
ex. 無／有，目前懷孕中，孕期24周....等
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