XIII Софийски симпозиум по репродуктивна медицина
11-12 ОКТОМВРИ 2019 г.
НАЦИОНАЛЕН ДВОРЕЦ НА КУЛТУРАТА, СОФИЯ
РЕГИСТРАЦИОННА ФОРМА
Благодарим Ви за проявения интерес. За да се регистрирате, моля, попълнете информацията по-долу:
Титла *
Име *
Your answer
Презиме *
Your answer
Фамилия *
Your answer
ЕГН (необходимо за сертификат от БАПЗГ и БЛС): *
Your answer
Вид регистрация *
Required
(молим Ви, уточнете)
Your answer
УИН (Моля, попълнете, ако сте лекар или акушерка. За други специалисти - попълнете "0") *
Your answer
Районна колегия на БЛС или БАПЗГ (Моля, попълнете, ако сте лекар или акушерка. За други специалисти - попълнете "0") *
Your answer
Лечебно заведение/Организация *
Your answer
Населено място *
Your answer
Адрес *
Your answer
E-mail *
Your answer
Телефон за връзка *
Your answer
Участие в коктейл (включен в таксата за правоучастие): *
Required
Информация за регистрацията
Информация за заплащане на такса правоучастие при ранна и редовна регистрация
Ако желаете фактура, моля, попълнете следната информация:
Име на физическо/юридическо лице
Your answer
Адрес
Your answer
БУЛСТАТ
Your answer
МОЛ
Your answer
Име на делегата, за когото е платено
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service