SCHEDA ISCRIZIONE
26-27-28-29-30-31 AGOSTO 2019
3ª EDIZIONE
Cognome e Nome partecipante *
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Nato a (città e provincia) *
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Nato il *
MM
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DD
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residente a *
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Via *
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Cellulare *
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Indirizzo mail *
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Cognome e nome del genitore (se minore)
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Scuola di Danza (nome e direzione)
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ISCRIZIONE COSENZA DANZA FESTIVAL MARE 3ª EDIZIONE
BORSA DI STUDIO AL 50%
BORSA DI STUDIO AL 50% rilasciata da
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CAMPUS
CAMPUS - indicare la disciplina/docente scelta
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CAMPUS - indicare le singole lezioni scelte
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RASSEGNA GALA'
RASSEGNA GALA' nome partner e/o nome gruppo
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CONCORSO NAZIONALE configurazione
CONCORSO NAZIONALE nome partner e/o nome gruppo
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CONCORSO NAZIONALE sezione
CONCORSO NAZIONALE categoria
COREOGRAFIA. (Titolo/Coreografo//Musica (titolo e autore )/genere/durata/n° danzatori)
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COREOGRAFIA. (Titolo/Coreografo//Musica (titolo e autore )/genere/durata/n° danzatori)
Your answer
COREOGRAFIA. (Titolo/Coreografo//Musica (titolo e autore )/genere/durata/n° danzatori)
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COREOGRAFIA. (Titolo/Coreografo//Musica (titolo e autore )/genere/durata/n° danzatori)
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Congiuntamente dichiaro:
Di essere consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite per false attestazioni (art. 76, DPR 28.12.2000, N. 445)
Che l’esibizione sarà a titolo gratuito
Di autorizzare l'organizzazione al trattamento dei dati personali comunicati a fini promozionali, informativi e statistici 
ai sensi del decreto legislativo n.196 del 30 giugno 2003 e di aver preso visione dei diritti dell'interessato contenuti 
negli artt. 7-10 Titolo II di detto decreto.
Di avere certificato medico di idoneità in corso di validità rilasciato alla scuola/compagnia di appartenenza, e di liberare l'organizzazione da ogni tipo di responsabilità, che assumo personalmente, derivante da infortuni, incidenti e danni a persone o cose subiti o cagionati.
Di autorizzare l’organizzazione ad acquisire ed utilizzare registrazioni fotografiche e video nonché i dati personali a fini promozionali, informativi o statici ai sensi della legge D. Lgs. 196/2003, rinunciando a qualsiasi corrispettivo per tale utilizzo; dichiaro che tutti i diritti da me concessi sono irrevocabili e rinuncio espressamente a far valere eventuali diritti di risarcimento derivanti da questa dichiarazione. Autorizzo l'organizzazione all'utilizzo di tutto il materiale audio e video senza nessun obbligo di citarne l’autore.
Di autorizzare l'organizzazione all'inserimento della presentazione artistica della scuola/compagnia nei comunicati effettuati per la promozione dell’evento ,
Di aver preso visione del regolamento del COSENZA DANZA FESTIVAL 4ª EDIZIONE e di accettarlo in toto senza nessun tipo di riserva.
Allego alla presente copia della ricevuta di avvenuto pagamento.
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