Online-Hautanalyse Formular
Bitte nehmen Sie sich ausreichend Zeit dieses Formular auszufüllen! Äußerliche und innerliche Einflüsse zeigen sich im Hautbild. Um Ihnen hautfachmännisch die individuelle Pflege anzubieten, benötige ich nachfolgende Informationen von Ihnen. Diese Angaben werden vertraulich behandelt.
Email *
Kosmetikinstitut für Hautgesundheit und ganzheitliche Wellness
Herzlich Willkommen, ich bin Petra Hackstein, Ihre Expertin für dermazeutische und physiologische Hautpflege, sowie korneotherapeutische Kosmetologin, Wellnessmasseurin und Lehrerin für Fitness, Sportrehabilitation und Ernährung. Ich freue mich, wenn ich Ihnen bei Ihrer Hautverbesserung oder Hautproblemen helfen kann.
Vor-und Nachname* *
Geschlecht *
Alter *
Leiden Sie derzeitig unter einer Erkrankung (z.B. des Herzens, Schilddrüse, Diabetes, Allergien der Haut, auch auf Pollen, Hausstaub und Nahrungsmittel etc.) oder hatten Sie erst kürzlich eine akute Erkrankung ? *
Falls Sie mit "ja" antworten, teilen Sie mir bitte die Erkrankungen und "sonstiges" mit.
Required
Nehmen Sie derzeitig Medikamente, die Pille oder Nahrungsergänzungsmittel ein? *
Falls Sie mit "ja" antworten, teilen Sie mit bitte unter "sonstiges" Ihre Medikamente etc. mit.
Required
Sind Sie in den Wechseljahren? *
Bemerken Sie Hautveränderungen bei oder während: *
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Wie sind Ihre Essgewohnheiten? *
Required
Wieviel Flüssigkeit (Wasser/Tee/Schorle) trinken Sie täglich? *
Nehmen Sie folgende Genussmittel täglich zu sich? *
Required
Rauchen Sie? *
Arbeiten Sie in klimatisierten Räumen? *
Required
Kommt Ihre Haut mit folgenden Arbeitsmitteln täglich in Berührung?
Welche Pflegeprodukte verwenden Sie zu Hause? *
Required
Von welchen Marken sind Ihre Pflegeprodukte? *
Auf welchen Hauttyp ist Ihre Gesichtspflege abgestimmt? *
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Sind Sie mit Ihrer Heimpflege zufrieden *
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Hautprobleme
Beurteilen Sie Ihre Haut nach der Reinigung, was trifft am ehesten auf Sie zu? *
Required
Falls Unreinheiten, Pickel oder Entzündungen vorliegen, so beschreiben Sie bitte kurz wo sich diese befinden und wie diese ungefähr aussehen!
Sind Sie zur Zeit in ärztlicher Behandlung wegen eines Hautproblems? *
Wenn ja, welche Arzneimittel haben Sie vom Arzt evtl. erhalten?
Haben Sie Hautveränderungen am Körper festgestellt (z.B. Muttermale)? *
Required
Wieviel Zeit verwenden Sie täglich für Ihre Pflege? *
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Was ist Ihnen während unserer Behandlung besonders wichtig? *
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Folgende apparative Behandlungen interessieren mich auch:
Legen Sie besonderen Wert auf...
Wie darf ich Sie für die Auswertung der Hautanalyse kontaktieren? *
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Meine Telefonnummer lautet :
An welchen Tagen und Uhrzeiten kann ich Sie am Besten erreichen?
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