Informacje kontaktowe dla Wolontariusza

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Prosimy o wypełnienie ankiety

Email *

Imię i nazwisko *

Adres *

Numer telefonu *

Numer dowodu osobistego *

Pesel *

Parafia *

Strefa działania *

Strefa żółta

Strefa czerwona

Strefa niebieska

Strefa zielona

Strefa różowa

1) Oświadczam, że mam ukończony 18 rok życia. *

TAK

2) Oświadczam, że jestem osobą zdrową, która nie ma objawów infekcji górnych dróg oddechowych, wysokiej gorączki oraz nie przybyłem z zagranicy w ciagu ostatnich dwóch tygodni od daty zgłoszenia. *

TAK

3) Oświadczam, że jestem świadomy środków zapobiegających zarażeniu się koronawirusem i będę przestrzegał wszystkich zasad bezpieczeństwa zalecanych przez Ministerstwo Zdrowia (aktualne komunikaty: https://www.gov.pl/web/zdrowie). *

TAK

4) Biorę na siebie odpowiedzialność za swoje zdrowie i życie. *

TAK

Zgodnie z art. 13 ust. 1 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 roku (RODO), informuję, że:Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Caritas Diecezji Koszalińsko-Kołobrzeskiej z siedzibą w Koszalinie (75-061) ul. Ks. bpa Czesława Domina 8.W razie jakichkolwiek wątpliwości związanych z przetwarzaniem dotyczących Pani/Pana danych osobowych, proszę kontaktować się z nami pod adresem: inspektor@koszalin.opoka.org.pl. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu wykonywania umowy.Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych jest Administrator Danych osobowych.Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane osobom trzecim.Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat do wygaśnięcia terminu dochodzenia ewentualnych roszczeń.Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo do ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo wniesienia sprzeciwu.Jeśli uzna Pan/Pani, że przetwarzanie Pani/Pana danych narusza przepisy RODO, przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do GIODO/Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem zawarcia umowy. W razie niepodania danych, umowa nie będzie mogła być wykonana.Zgodnie z art. 21 ust. 4 RODO informuję, że przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych. Sprzeciw należy złożyć Administratorowi Danych Osobowych, którego dane kontaktowe podane są w pkt 2. Zgodnie z art. 21 ust.1 RODO, składając sprzeciw, należy wskazać jego przyczyny związane z Pani/Pana szczególną sytuacją. *

TAK

Ja uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego, dotyczącej złożenia nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenia prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie dane podane przeze mnie w formularzu są zgodne z prawdą. *

TAK

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms