医学生生理学クイズ2017 出場登録フォーム Physiology Quiz in Japan 2017 Registration Form
2017年4月16日(日)に行われる医学生生理学クイズ2017に出場登録するためのフォームです。チーム代表者様がこのフォームで登録を行えばそれで出場登録はすべて完了です。一つの大学から複数の申し込みがあっても構いませんので、お気軽にお申し込みください。
チームメンバーがまだ決まっていない場合、チーム代表者様のお名前のみを書いてお申し込みください。後ほどメールでチームメンバーを追加・変更できます。
出場登録料は一人あたり2000円です。登録期限は2017年3月31日(金)です。
登録に関する質問はお気軽にphysiolquiz@osaka-med.ac.jpへお送りください。専任の担当者がサポートします。
出場チーム Team
チームの代表者についてお書きください。Question about a team representative
大学名 Medical school name *
Your answer
チーム名 Team name(思いつかなければ後日でも結構です You can submit it later)
Your answer
代表者の氏名(漢字)
Your answer
代表者の氏名(English) Name of the representative *
Your answer
代表者のメールアドレス email of the representative *
Your answer
代表者の学年 School year *
出場メンバー Team members
代表者以外のメンバーについてお書きください。メンバー数は代表者を含めて2〜6名です。メンバーはあとで変更可能です。
氏名(漢字)
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氏名(English)Name
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学年 School year
氏名(漢字)
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氏名(English)Name
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学年 School year
氏名(漢字)
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氏名(English)Name
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学年 School year
氏名(漢字)
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氏名(English)Name
Your answer
学年 School year
氏名(漢字)
Your answer
氏名(English)Name
Your answer
学年 School year
オブザーバーが一緒に参加される場合、氏名とメールアドレスをお教えください。If an observer accompanies your team, tell us his/her name and email address.
Your answer
昼食について、メンバーにアレルギーがあるかどうかお教えください(種類・人数)About lunch, if some team members have allergies, tell us the number of them and their allergic types.
Your answer
フェアウェルパーティーには何人が参加されますか?(オブザーバーを含めてご回答ください。途中退出可能。あとで変更可能。)How many team members including observers will participate in the farewell party? *
Your answer
大会にかける意気込み(任意回答。後ほど公式Facebookや大会パンフレットで紹介させていただくことがあります。)Please tell us about your determination on PQJ 2017.
Your answer
大会本部への質問・リクエスト(会場へのアクセスについて等、何でもお書きください。)Please tell us any question or request such as how to get to Osaka Medical College.
Your answer
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