Анкета для проведения мониторинга потребности инвалидов (детей-инвалидов) в технических средствах реабилитации

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Здравствуйте! В целях повышения качества обеспечения техническими средствами реабилитации инвалидов, в том числе детей-инвалидов, успешной организации работы пункта проката технических средств реабилитации, пожалуйста, ответьте на несколько вопросов. Это займет не более 10 минут. Анкета анонимна, имя или какие-то еще данные указывать не нужно.

Укажите Вашу группу инвалидности *

Укажите Ваш возраст *

Имеется ли у Вас, членов Вашей семьи, окружающих ограничения? *

В передвижении (с использованием кресла-коляски)

В передвижении (двигательные расстройства верхних/нижних конечностей)

По зрению (потеря или снижение)

По слуху (потеря или снижение)

Ментальные нарушения (снижение интеллекта, нарушение умственного развития

Other:

Required

Какие ТСР есть у Вас дома в личном пользовании? *

5. Как Вы их получили: *

Приобрели самостоятельно

Получили в Фонде социального страхования

Other:

Required

Укажите, пожалуйста, рекомендованные (ИПРА) к получению технические средства реабилитации. *

Какие технические средства реабилитации Вам дополнительно нужны в настоящее время? Укажите пожалуйста *

Относитесь ли Вы к категории маломобильных граждан? *

Да

Нет

Если да, то требуется ли Вам доставка ТСР на дом? *

Да

Нет

А сейчас прочитайте ниже перечень того, что, в принципе, может предлагать пункт проката средств реабилитации, и отметьте - какие из этих средств, могут Вам помочь? (Можно отметить любое количество пунктов)

Средства для опоры при передвижении:

Трости и палки для ходьбы

- Трости тактильные

- Костыли подмышечные

- Костыли с подлокотниками

- Костыли вспомогательные

- Трости и палки для ходьбы, с тремя или более ножками

- Трости и палки для ходьбы с сиденьями

- Рамы поддерживающие боковые

- Рамы поддерживающие и опоры для стояния

- Ходунки

- Кроватные перила и поручни для самоподнимания, прикрепленные к кровати.

Кресла коляски:

Кресла-коляски с ручным приводом малогабаритные (для детей-инвалидов) Кресла

коляски с электроприводом

- Кресла-коляски с ручным приводом активного типа

- Кресла-коляски с ручным приводом комнатные

- Кресла-коляски с ручным приводом прогулочные

- Кресла-коляски с двуручным приводом колес

- Кресла-коляски с двуручным рычажным приводом

- Кресла-коляски с односторонним ручным приводом

- Кресла-коляски с ручным приводом, управляемые сопровождающим лицом

Средства для игры и обучения детей:

Адаптивные игры и тренажеры для тренировки речи детей, математических способностей, памяти, мышления, внимания, зрительного восприятия, координации глаз и рук, хватательных рефлексов, развития мышц пальцев и рук, тактильных навыков и т.д.

Other:

Вспомогательные средства для персонального медицинского лечения (самолечения):

- Ингаляционное оборудование

- Вспомогательные средства для светотерапии

- Вспомогательные средства для - Приборы для магнитотерапии (Полюс, Алмаг и т.п.) - Приборы с использованием электронейростимуляции (Дэнас, ДиаДэнсОстео, ДиаДэнсКардио и т.п.)

- Массажеры (многофункциональные, роликовые и др.)

- Прочие средства для самолечения (Витафон, прибор Дарсонваль и т.д.)

Медицинские измерительные приборы:

- Медицинские термометры с речевым выходом

- Тонометры для людей с нарушением зрения

- Медицинские тонометры с речевым выходом

- Говорящий глюкометр

- Приборы для измерения веса Бытовые «говорящие» приборы

- Вспомогательные средства для приготовления пищи и напитков

- Вспомогательные средства для просмотра (зрения) – увеличительные устройства

- Приборы для письма алфавитом Брайля

- Вспомогательные средства, записывающие, воспроизводящие и отображающие звуко- и видеоинформацию

- Текстовые телефонные аппараты (мобильные телефонные аппараты с текстовым вводом/выводом и телефонные аппараты с Брайлевским вводом/выводом)

- Сигнализаторы звука световые и вибрационные

Мебель и принадлежности для жилого дома:

- Вспомогательные средства для одевания и раздевания

- Кресла-стулья туалетные

- Вспомогательные средства для умывания, купания и принятия душа

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.