COVID-19 අවදානම ඇගයීම - පේරාදෙණිය විශ්ව විද්‍යාලයේ ඉංජිනේරු පීඨයේ සේවයේ නියුතු සේවක මහත්ම මහත්මීන් සඳහා
Sign in to Google to save your progress. Learn more
නම *
ලිපිනය *
ජංගම දුරකථන අංකය *
ඔබ ඇසුරු කළ අයගේ නම *
දෙපාර්තමේන්තුවේ/ඒකකයේ නම *
ආසාදන කාලය තුළ පළමු සම්බන්ධතා දිනය *
MM
/
DD
/
YYYY
ආසාදිත වීමට පෙර අවසන් වරට ආශ්‍රය කල දිනය *
MM
/
DD
/
YYYY
1) එම ආසාදිත පුද්ගලයා සමඟ ආශ්‍රය කිරීමේදී ඔබ මුහුණු ආවරණය පැළඳ සිටියේද? *
2) එම ආසාදිත පුද්ගලයා සමඟ ආශ්‍රය කිරීමේදී ඔහු සැමවිට ම මුහුණු ආවරණය පැළඳ සිටියේද? *
3) වැඩ කරන ස්ථානය *
ඔව්
නැත
3.1 ඔබ එම ආසාදිත පුද්ගලයා සමඟ එකම කාමරයක (කාර්යාලයේ, පරීක්ෂණාගාරයේ, වැඩ බිමේ) සමීපව ඇසරු කලේද?
3.2 එම ඇසුරු කල කාමරය වායු සමනය කර තිබුනේද?
3.3 එම ඇසුරු කල කාමරයට හොඳින් වාතාශ්‍රය නොලැබුනේද නැතිනම් කීප දෙනෙක් එකට සිටියේද?
4) ඔබ ඇසුරු කල එම ආසාදිත යැයි හඳුනාගත් පුද්ගලයා සමඟ දින 3 කට පෙර අවම වශයෙන් එක් වරක් හෝ කෑම බීම බෙදාගෙන හෝ එකම මේසයේ ඉඳගෙන ආහාර අනුභව කලේද? *
5) ඔබ ඇසුරු කල එම ආසාදිත යැයි හඳුනාගත් පුද්ගලයා සමඟ දින 3 කට පෙර අවම වශයෙන් එක් වරක් හෝ වතුර බෝතල්/ වීදුරු/ කෝප්ප හුවමාරු කර ගත්තේද? *
6) ඔබ ඇසුරු කල එම ආසාදිත යැයි හඳුනාගත් පුද්ගලයා සමඟ දින 3 කට පෙර අවම වශයෙන් එක් වරක් හෝ එකම වාහනයක ගමන් කලේද? *
7) ඔබ ඇසුරු කල එම ආසාදිත යැයි හඳුනාගත් පුද්ගලයා සමඟ දින 3 කට පෙර අවම වශයෙන් එක් වරක් හෝ ඔහුගේ/ ඇගේ පෑන්, පැන්සල්, යතුරු පොත් යනාදිය හුවමාරු කර ගත්තේද? *
8) වෙනත් කිසියම් ආකාරයකට (කතා කිරීමේදී විනාඩි 15 පමණ කාලයක් මුව ආවරණයක් පැළඳ නොසිටියේද, මීටරයක ට වඩා අඩු දුරකින් සිටීම, එකම වැසිකිලි භාවිතය යනාදිය) එම ආසාදිත යැයි හඳුනාගත් පුද්ගලයා සමඟ ඔබ සම්බන්ධ වූයේ ද? *
9) ඔබ ඇසුරු කල එම ආසාදිත යැයි හඳුනාගත් පුද්ගලයා සමඟ දින 3 කට පෙර අවම වශයෙන් එක් වරක් හෝ එකම නිදන කාමරය භාවිත කලේද? *
10) හමුවීම් *
ඔව්
නැත
10.1 ඔබ ආසාදිත යැයි හඳුනාගත් පුද්ගලයා සමඟ දින 3 කට පෙර අවම වශයෙන් එක් වරක් හෝ රැස්වීමකදී/ සාකච්චාවකදී/ පරීක්ෂණාගාරයේදී හමුවූයේද ?
10.2 එම හමුවූ ස්ථානයේ ධාරිතාවයෙන් 50% කට වැඩි පිරිසක් සහභාගි වූයේද?
10.3 එම හමුවූ ස්ථානය වායුසමනය කර තිබුනේද?
10.4 එම හමුවූ ස්ථානයේ වාතාශ්‍රය දුර්වල මට්ටමක පැවතියේද?
10.5 එම හමුව වනාඩි 15 කට වැඩි කාලයක් පැවතියේද?
11) එම ආසාදිත පුද්ගලයා සමග ඔබ සම්බන්ධ වූ ආකාරය ඔබගේ වචනයෙන් සඳහන් කරන්න *
12) ඔබ කොවිඩ් 19 ආසාදනයට එරෙහි එන්නත ලබාගෙන තිබේද? (එන්නත්කරණය - මාත්‍රා දෙකම ලබාගෙන තිබීම) *
13) ඔබ යම්කිසි රෝගී තත්වයකට දීර්ඝ කාලීන ව ප්‍රතිකාර ලබන්නේද? *
14) ඉහත ප්‍රශ්නයට උත්තරය ඔව් නම්, එම රෝගී තත්වය සඳහන් කරන්න.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy