הצהרת בריאות בתקופת קורונה לפעילות אגף מבוגרים
השאלות כתובות בלשון זכר אך מתייחסות לשני המינים .
*חובה למלא טופס נפרד עבור כל משתתף, בכל יום שיגיע לפעילות במתנ"ס.
שם המשתתף (שם פרטי ושם משפחה) *
מס' תעודת הזהות של המשתתף *
מספר טלפון נייד *
יום בשבוע *
תאריך *
MM
/
DD
/
YYYY
לאיזה פעילות מגיע המשתתף היום? *
הריני מצהיר כדלקמן: *
Required
אני מצהיר כי: *
Required
אני מצהיר כי: *
Required
שם המצהיר *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy