KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM) PELAYANAN PUSKESMAS TEGALREJO KOTA SALATIGA
Yth. Pengguna Layanan Puskesmas Tegalrejo Kota Salatiga

Sehubungan dengan upaya peningkatan pelayanan di Instansi Pemerintah Kota Salatiga, khususnya Pelayanan di Puskesmas Tegalrejo, maka kami bermaksud untuk mengadakan Survei Kepuasan Masyarakat (SKM).

Oleh karena itu, mohon kesediaan bapak/ibu untuk mengisi beberapa pertanyaan di bawah ini.

Terima Kasih
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Tanggal Menerimia Layanan *
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS LAYANAN YANG DITERIMA *
Silahkan pilih jenis pemeriksaan layanan yang anda terima saat di Puskesmas Tegalrejo ( Anda bisa memilih lebih dari satu)
Required
DATA RESPONDEN
Jenis Kelamin *
Pendidikan *
Usia (Tahun) *

Apakah Anda merupakan penyandang disabilitas/pendamping penyandang disabilitas?

 *
Jika ya, jenis disabilitas apa yang Anda miliki/dampingi? (Jika tidak, lewati)
Clear selection
Pekerjaan *
No HP Pasien / Keluarga (Aktif)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms