DECLARACIÓN JURADA DE SALUD / AFFIDAVIT OF HEALTH
La siguiente declaración, es de carácter obligatorio para cada uno de los pasajeros y/o visitantes de la Hostería de la Patagonia. Esta debe ser emitida antes de presentanse presencialmente en el lugar, de acuerdo a lo solicitado por el Ministerio de Salud y el Servicio Nacional de Turismo Chile.

Por medio de este formulario, declaro que, en los últimos 14 días previos a esta fecha, yo no he:

• Sido declarado como caso confirmado de COVID-19.
• Experimentado síntomas comúnmente asociados con COVID-19 (fiebre sobre 37,8 grados, tos, dificultad
para respirar, dolor de cabeza, dolor de garganta).
• Estado a sabiendas en contacto estrecho con un caso confirmado.
• Sido declarado en cuarentena por viaje u otra causa.


The following affidavit is mandatory for each of the passengers and/or visitors of Hostería de la Patagonia. This must be sent before presenting in person at the place, as requested by the Ministry of health and the National Tourism Service of Chile.

By this form, I declare that, in the last 14 days prior to this date, I have not:

• Been declared a confirmed case of COVID-19.
• Experienced symptoms commonly associated with COVID-19 (fever over 37.8 degrees, cough, shortness of
breath, headache, sore throat).
• Been knowingly in close contact with a confirmed case.
• Been declared in quarantine for travel or other cause.
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Nombre completo / Full name *
Rut / Passport *
Nacionalidad / Nationality *
Teléfono / Telephone *
Motivo de visita (reserva de habitación, camping, visita por el día) / Reason for visit (room reservation, camping, visit for the day) *
Último destino / Last visited place *
Próximo destino después de chile-chico / Next place to visit after Chile-chico *
País de procedencia / Country of origen *
Fecha de ingreso a Chile / Date of entry to Chile
MM
/
DD
/
YYYY
Tipo de reserva / Type of reservation *
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