JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SOS Rede Solidária - Petrópolis (RJ)
Esse formulário deve ser preenchido e enviado para que um profissional da Psicologia/Médico Psicoterapeta entre em contato com você para agendar o atendimento online.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NOME COMPLETO
*
Your answer
Telefone de contato com DDD
*
Your answer
Idade
*
Your answer
Profissão
*
Escolha o tamanho e o número por cor
Médico
Enfermeiro
Bombeiro
Socorrista
Policial
Other:
Em relação à tragédia do dia 15 de fevereiro/2022 em Petrópolis. Qual das situações abaixo você percebe sua saúde emocional?
*
Não consigo dormir
Não consigo comer adequadamente
Tenho pesadelos
Sonho com a tragédia quase sempre
Tenho crises de choro
Me sinto muito agitado
Não tenho concentração para trabalhar
As cenas que vi não saem da minha memória
Melhor parte do dia para fazer a sessão de terapia online:
*
Manhã (de 9h até 12h)
Tarde (de 12h às 18h)
Noite (de 19h às 21h)
Mehor dia da semana
*
Segunda-feira
Terça-feira
Quarta-feira
Quinta-feira
Sexta-feira
Sábado
Tenho um local reservado para fazer a sessão de terapia
*
Sim
Não
Required
Estou ciente que este projeto contempla apenas os profissionais de saúde que atuaram no socorro às vítimas das chuvas do dia 15/fevereiro/2022 na cidade de Petrópolis (RJ)
*
Ciente
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Associação Brasileira de EMDR.
Report Abuse
Forms
