Xarxa solidària de Sant Antoni pel COVID-19
Aquest formulari és per tal d'apuntar-se a la xarxa solidària per alleugir les condicions de vida durant la crisis generada pel covid -19, especialment a la població vulnerable, contenir el contagi i protegir els serveis sanitaris i essencials. Les dades que s'ofereixin només es faran servir en el marc d'aquesta iniciativa, no es compartiran més enllà. En el següent formulari hi ha preguntes sobre la salut i informació sobre l'ambient de convivència en la llar de cadascú, simplement per limitar a certes tasques per no propiciar contagis i per evitar riscos extra en cas de contagi. Les dades es poden corregir o actualitzar dirigint-se al següent correu xarxasuportsantantoni@calabria66.net

Moltes gràcies per l'oferiment i per contribuir a fer del barri una comunitat on ens cuidem entre totes.
Com sempre: La solidaritat, la nostre millor arma!
Email address *
Nom i cognoms *
Your answer
Telèfon *
Your answer
Edat *
Quina disponibilitat tens? *
Required
Si vols especificar quelcom sobre la teva disponibilitat horària, endavant:
Your answer
A quina cruilla vius? (Indiqueu cruïlla entre 2 carrers, no cal adreça exacta) *
Your answer
Pateixes alguna malaltia respiratòria? *
Required
Presentes algun d'aquests símptomes? *
Required
A la llar on convius hi ha persones: *
Required
Formes part d'algun col·lectiu del barri o d'alguna organització social? (Aquesta pregunta i la següent és només per a tenir una referència) *
En el cas que la resposta sigui positiva, quin col·lectiu?
Your answer
Quina formació tens? Vols destacar algun coneixement/habilitat/experiència que pugui ser d'utilitat?
Your answer
Estàs disposat/da a o preparat/da per: *
Required
Disposes de material o equipament per a cuina o manufactura de mascaretes?
Your answer
Disposes de vehicle? *
Especificar quin:
Havies omplert el formulari anterior de la Xarxa *
Si vols comentar quelcom que et sembli rellevant i que no hem preguntat, endavant.
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Federació d'Entitats de Calàbria 66. Report Abuse