Penn Yan School Based Health Center - Enrollment Form / Formulario de Inscripción Centro de Salud Escolar de Penn Yan
You MUST complete a separate form for each child / Debe completar un formulario  individual por cada hijo(a)
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Student's First Name/ Nombre del alumno(a)*  *
Student's Last Name / Apellido del alumno(a) * *
What services would you like your child to receive? (choose all that apply) / ¿Qué servicios quiere que reciba su hijo(a)? (marque los que aplican) *
Required
Child's Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Niño(a) *
MM
/
DD
/
YYYY
Child's Sex at Birth / Sexo del Niño(a) al nacer *
Child's Address / Dirección del Niño(a) *
City / Ciudad *
State / Estado *
Zip Code / Código Postal *
What is your child's primary language? / ¿Cuál es el idioma principal de su hijo(a)? *
Child's Ethnicity / Etnia del Niño(a) *
Child's Race / Raza del Niño(a) *
Child's Pharmacy / Farmacia de su hijo(a) *
Are you the legal guardian of this child? / ¿Es el tutor legal de niño(a)? *
Legal Guardian Name / Nombre del tutor legal *
Legal Guardian Phone Number / Número de teléfono del tutor legal *
Legal Guardian Email Address / Correo electrónico del tutor legal *
The best way to reach Legal Guardian is: / La mejor manera de comunicarse con el Tutor Legal es: *
Who does the child live with? / ¿Con quién vive el/la niño(a)? *
Would you like to accompany your child to their visit? / ¿Quiere acompañar a su hijo(a) a su visita? *
Emergency Contact Name / Nombre del contacto de emergencia: *
Relationship to Child / Relación al Niño(a) *
Emergency Contact Number / Número de Teléfono del contacto de emerencia *
What grade is your child in? /  ¿En qué grado está su hijo (a)? *
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