Accès à un médecin traitant
Vous avez déménagé ? 
Votre médecin est parti en retraite ?
Ce formulaire nous permettra de vous trouvez le médecin qui vous correspond.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Votre nom et prénom *
Votre date de naissance
*
Votre adresse postale *
Votre code postal et votre ville *
Votre numéro de téléphone *
Votre adresse mail *
Langue parlée *
Motif de la demande *
Quels sont les membres de votre foyer sans médecin traitant ? (Nombre d'adultes et d'enfants)
*
Autres informations que vous souhaitez transmettre (recherchez-vous un médecin traitant avec des compétences gynécologiques / pédiatriques, etc.)
*
Si vous avez répondu "mon médecin traitant ne me convient pas" merci de nous expliquer pourquoi afin de vous orienter au mieux. *
Êtes-vous en incapacité de vous déplacer, nécessitant un système de visites à domicile ? *
Êtes-vous en ALD ?
*
Bénéficiez-vous de la CSS (Complémentaire santé solidaire)
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report