แบบรายงานการเกิดอุบัติเหตุ / บาดเจ็บจากของมีคม / สัมผัสสารน้ำ สิ่งคัดหลั่งผู้ป่วยขณะปฏิบัติงาน

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ชื่อ *

นามสกุล *

ที่อยู่ *

เพื่อใช้ในการจัดส่งของรางวัล

ประเภท *

ข้าราชการ

ลูกจ้างชั่วคราว

ลูกจ้างประจำ

Other:

Required

สถานที่เกิดเหตุ *

เวลาที่เกิดอุบัติเหตุ *

08.00 - 15.59 น.

16.00 - 23.59 น.

24.00 - 07.59 น.

Required

วันที่เกิดอุบัติเหตุ *

อีเมลล์ *

เพื่อใช้ในการจัดส่งของรางวัล

กิจกรรมการพยาบาลที่ปฏิบัติ *

การฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดหรือสายให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

การเตรียมและฉีดยาชนิดหลอด

การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ

การเจาะเลือด

การเย็บแผล

Other:

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report