Form Screening H-3 sebelum masuk rumah sakit
Data ini diperlukan untuk kebutuhan status seluruh mahasiswa program studi profesi dokter fakultas kedokteran dan Kesehatan Univeritas Muhammadiyah Jakarta dalam rangka persiapan untuk memulai kegiatan offline. mohon formulir ini dapat diisi dengan sebenar-benarnya sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan awal dan melindungi kita semua
*data ini bersifat rahasia
* Required
Nama Lengkap
*
Your answer
NIM
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Lokasi awal rumah sakit memulai stase:
*
RSIJ cempaka putih
RSIJ Pondok Kopi
RSIJ Sukapura
RSJ Islam Klender
RS Bhayangkara TK I R. Said Sukanto (POLRI)
RSUP Hasan Sadikin
RSUD Sayang Cianjur
RSUD R. Syamsudin SH
RSUD Sekarwangi
RSUD Banjar
SCREENING GEJALA STATUS COVID
Apakah anda mengalami demam dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Adakah anda mengalami gejala batuk, pilek atau nyeri tenggorokan dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda memiliki rasa sesak atau dada terasa berat dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Pernahkah anda berada dalam satu ruangan dengan pasien positif COVID-19 dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apakah salah satu keluarga atau kerabat yang tinggal serumah anda ada yang menderita Covid-19 dalam 14 hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah mengunjungi fasilitas publik/kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif COVID-19 dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Adakah anda berhubungan / kontak langsung dengan orang yang baru bepergian ke negara / kota terjangkit dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apakah anda baru saja bepergian ke negara / kota terjangkit dalam waktu 14 hari terakhir dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan Rapid test dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apabila sudah melakukan tes bagaimana hasilnya?
*
Belum Test
Other:
Jika Pernah menjalankan rapid test kapan itu dilaksanakannya? (sebutkan tanggal, bulan dan tahun) jika tidak pernah silahkan ditulis tidak
*
Your answer
apakah anda pernah melakukan pemeriksaan Swab dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apabila sudah melakukan bagaimana hasil pemeriksaan swab anda terakhir?
*
Belum Test
Other:
Jika Pernah menjalankan tes swab kapan test dilaksanakan? (Sebutkan tanggal, bulan dan tahun) Jika tidak pernah silahkan ditulis tidak
*
Your answer
Apakah Anda pernah dirawat di RS Karna status PDP Covid 19 dalam 14 Hari terakhir?
*
Ya
Tidak
Apakah anda menjalankan karantina di rumah karena status PDP/ODP dalam 14 Hari terakhir
*
Ya
Tidak
Dimana tempat tinggal asal saudara sebelum memulai aktifitas di rumah sakit/puskesmas ? (sebutkan nama kota dan Provinsinya)
*
Your answer
FAKTOR RESIKO
Apakah anda saat ini sedang hamil?
*
Ya
Tidak
RIWAYAT PENYAKIT
Apakah selama ini anda memiliki salah satu riwayat penyakit dibawah ini? (Jawaban boleh lebih dari 1)
diabetes
infeksi pernapasan akut
asma
penyakit jantung
hipertensi
kanker
Penyakit yang berkaitan dengan sistem kekebalan tubuh (Auto imun)
Other:
STATUS TEMPAT TINGGAL DAN TRANSPORTASI
Apakah anda kost disekitar rumah sakit?
*
Ya
Tidak
apakah anda tinggal di rumah pribadi
*
Ya
Tidak
Berapa jarak antara tempat tinggal anda dan rumah sakit? (tempat tinggal selama menjalankan aktifitas di rumah sakit)
*
<1 km
1 - 5 km
5 - 10 km
> 10 km
Other:
Kendaraan apa yang digunakan untuk perjalanan dari tempat tinggal ke rumah sakit/puskesmas: (jawaban boleh lebih dari 1)
*
Kendaraan pribadi
Kendaraan umum (sebutkan)
Required
kendaraan apa yang anda gunakan sehari-hari ke rumah sakit (jawaban boleh lebih dari 1)
*
jalan kaki
sepeda/ sepeda motor pribadi
Mobil Pribadi
ojek umum
taksi/mobil online
Angkot
bis umum/busway
MRT
Other:
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas MuhammadiyahJakarta.
Report Abuse
Forms
