Form Screening H-3 sebelum masuk rumah sakit
Data ini diperlukan untuk kebutuhan status seluruh mahasiswa program studi profesi dokter fakultas kedokteran dan Kesehatan Univeritas Muhammadiyah Jakarta dalam rangka persiapan untuk memulai kegiatan offline. mohon formulir ini dapat diisi dengan sebenar-benarnya sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan awal dan melindungi kita semua
*data ini bersifat rahasia
Nama Lengkap *
NIM *
Jenis Kelamin *
Lokasi awal rumah sakit memulai stase: *
SCREENING GEJALA STATUS COVID
Apakah anda mengalami demam dalam 14 Hari terakhir? *
Adakah anda mengalami gejala batuk, pilek atau nyeri tenggorokan dalam 14 Hari terakhir? *
Apakah Anda memiliki rasa sesak atau dada terasa berat dalam 14 Hari terakhir? *
Pernahkah anda berada dalam satu ruangan dengan pasien positif COVID-19 dalam 14 Hari terakhir? *
Apakah salah satu keluarga atau kerabat yang tinggal serumah anda ada yang menderita Covid-19 dalam 14 hari terakhir? *
Apakah Anda pernah mengunjungi fasilitas publik/kesehatan yang berhubungan dengan pasien positif COVID-19 dalam 14 Hari terakhir? *
Adakah anda berhubungan / kontak langsung dengan orang yang baru bepergian ke negara / kota terjangkit dalam 14 Hari terakhir? *
Apakah anda baru saja bepergian ke negara / kota terjangkit dalam waktu 14 hari terakhir dalam 14 Hari terakhir? *
Apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan Rapid test dalam 14 Hari terakhir? *
Apabila sudah melakukan tes bagaimana hasilnya? *
Jika Pernah menjalankan rapid test kapan itu dilaksanakannya? (sebutkan tanggal, bulan dan tahun) jika tidak pernah silahkan ditulis tidak *
apakah anda pernah melakukan pemeriksaan Swab dalam 14 Hari terakhir? *
Apabila sudah melakukan bagaimana hasil pemeriksaan swab anda terakhir? *
Jika Pernah menjalankan tes swab kapan test dilaksanakan? (Sebutkan tanggal, bulan dan tahun) Jika tidak pernah silahkan ditulis tidak *
Apakah Anda pernah dirawat di RS Karna status PDP Covid 19 dalam 14 Hari terakhir? *
Apakah anda menjalankan karantina di rumah karena status PDP/ODP dalam 14 Hari terakhir *
Dimana tempat tinggal asal saudara sebelum memulai aktifitas di rumah sakit/puskesmas ? (sebutkan nama kota dan Provinsinya) *
FAKTOR RESIKO
Apakah anda saat ini sedang hamil? *
RIWAYAT PENYAKIT
Apakah selama ini anda memiliki salah satu riwayat penyakit dibawah ini? (Jawaban boleh lebih dari 1)
STATUS TEMPAT TINGGAL DAN TRANSPORTASI
Apakah anda kost disekitar rumah sakit? *
apakah anda tinggal di rumah pribadi *
Berapa jarak antara tempat tinggal anda dan rumah sakit? (tempat tinggal selama menjalankan aktifitas di rumah sakit) *
Kendaraan apa yang digunakan untuk perjalanan dari tempat tinggal ke rumah sakit/puskesmas: (jawaban boleh lebih dari 1) *
Required
kendaraan apa yang anda gunakan sehari-hari ke rumah sakit (jawaban boleh lebih dari 1) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas MuhammadiyahJakarta. Report Abuse