Sondage de recensement des personnes sourdes ou malentendantes au Québec / Census survey of people who are deaf or hard of hearing in Quebec
De / From ReQIS
CONSENTEMENT / CONSENT
Ce sondage de recensement (moins de 10 minutes) est réalisé dans le cadre d'un projet de réalisation d'un guide des mesures d'urgence adaptées pour les personnes qui ont des problèmes d'audition (sourdes ou malentendantes). Toutes les données sont recueillies de manière anonyme. Aucun nom ou autre coordonnée ne sera utilisé dans le rapport final. Votre adresse courriel, votre numéro de cellulaire, si vous consentez à les donner, ne serviront qu'à l'usage unique et confidentiel du réseau québécois pour l'inclusion sociale des personnes sourdes et malentendantes (ReQIS), afin de vous tenir informé lors de mesures d'urgence affectant votre secteur géographique.

This census survey (less than 10 minutes) is conducted as part of a project to develop a guide for emergency measures adapted for people who have hearing problems (deaf or hard of hearing). All data is collected anonymously. No name or other coordinates will be used in the final report. Your email address, your cell number, if you consent to give it, will only be used for the sole and confidential use of the Quebec Network for the social Inclusion of Deaf and Hard of Hearing Persons (ReQIS), in order to keep you informed during emergency measures affecting your geographical area.
En répondant à ce questionnaire, je consens à ce que les données soient utilisées anonymement à des fins d'information statistique par le ReQIS / By answering this questionnaire, I consent to the data being used anonymously for the purposes of statistical information by the ReQIS *
Required
I - INFORMATIONS
1.1- Quel est votre code postal ? / What is your postal code ? *
Your answer
*Les réponses 1.2 à 1.4 sont facultatives, mais y répondre permettra au réseau du ReQIS d'ajouter votre nom dans une liste de diffusion confidentielle afin de vous tenir informé lors de mesures d'urgence pouvant vous affecter.

*Answers 1.2 to 1.4 are optional but answering it will allow the ReQIS network to add your name in a confidential mailing list to keep you informed during emergency measures that may affect you.
1.2 - Votre adresse courriel / Your email address
Facultatif / Optional
Your answer
1.3 - Votre numéro de cellulaire* / Your cell phone number*
Facultatif / Optional
Your answer
1.4 - Votre numéro SRV* / Your VRS number*
Facultatif / Optional
Your answer
II - PARLEZ-NOUS DE VOUS ! / WHAT ABOUT YOU ?
2.1 - Quelle est votre langue maternelle / What is your native language ? *
Required
2.2 - Combien de personnes demeurent dans votre domicile ? / How many people live in your home ? *
2.3 - Combien de personnes sourdes et/ou malentendantes (PSM) font partie de votre domicile ? / How people deaf and/or hard of hearing are part of your home ? *
III - TYPES DE PERTE AUDITIVE / TYPES OF HEARING LOSS
3.1 - Parmi les membres de votre domicile , Cochez tout qui correspond aux types de perte auditive / Among the members of your household, check all that corresponds to the types of hearing loss *
Required
3.2- Si vous portez des prothèses auditives, cochez la case qui correspond à votre situation (réponse facultative) / If you wear hearing aids, check the boxe that correspond to your situation (optional answer)
3.3 - Quel est votre mode de communication à la maison ? Cochez tout ce qui correspond aux modes de communication privilégiés par les membres de votre famille / Check all that correspond to the type of privileged communication of your family members *
Required
3.4 - Quels sont les moyens les plus pratiques pour vous joindre ?/ What are the most convenient ways to reach you ? *
Required
IV- QUAND UN SINISTRE ARRIVE/ WHEN DISASTER STRIKES
4.1- Avez-vous déjà été sinistré ? / Have you ever been victime of a disaster ? *
4.2- Lors de mesures d’urgence ou de sinistre dans votre région, avez-vous facilement accès à l’information sur la situation ? / During an emergency or a disaster in your area, do you have easy access to information about the situation ? *
4.3- Avez-vous déjà eu besoin de contacter le 911 ? / Did you ever need to contact 911 ? *
4.4- Sélectionnez toutes les réponses qui correspondent aux moyens que vous utilisez habituellement pour contacter le 911 ? / Select all the answers that correspond to the means you usually use to contact 911 ? *
Required
V - COMMENTAIRE / COMMENT
5.1 - Avez-vous des commentaires ? (Si vous désirez vous exprimer en LSQ, veuillez envoyer votre vidéo au courriel : coordo.projet@reqis.org) / Do you have comments ? (If you would like to express in ASL, please email your video: coordo.projet@reqis.org)
Your answer
5.2- Joignez-vous à la page facebook du ReQIS (@LeReQIS) pour suivre notre actualité et recevoir les informations lors de situations d’urgence majeures / Subscribe to the ReQIS facebook page (@LeReQIS) to follow our news and receive information during major emergencies *
MERCI !! / THANK YOU !!
Merci pour votre collaboration à ce sondage !
Thank you for your collaboration in this survey !
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy