Buddywerking Kempen aanmelding deelnemer
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Privacy
We gebruiken googleformulieren om uw gegevens te verzamelen. Door hieronder te klikken en dit formulier in te dienen, erkent u dat de door u verstrekte gegevens worden overgedragen aan Buddywerking Vlaanderen regio Kempen voor verwerking in functie van de geboden dienstverlening en dit in overeenstemming met ons privacybeleid.  Zie: https://www.buddywerking.be/privacyverklaring/
Persoonsgegevens
Voornaam + familienaam *
Geslacht *
Geboortedatum en -plaats *
Nationaal nummer / rijksregister nummer *
Straat + huisnummer *
Gemeente *
Postcode *
GSM en/of telefoon nummer *
E-mail adres *
Hoe en wanneer kunnen wij je best bereiken ? *
overdag
's avonds
liever niet
Via GSM
Via vaste telefoon
Via e-mail die ik regelmatig opvolg
Burgerlijke staat *
Feitelijke leef/woonsituatie
Zonder kinderen
Met kinderen
Bij familie
Beschut / begeleid wonen
Alleenstaand
Samenwonend
Inwonend
Groepsvorm
In opname
Clear selection
Sociaal statuut *
Huidig beroep en/of (vrijwillige) activiteit
Gegevens doorverwijzer
Graag ook invullen indien je onze werking via een andere dienst leerde kennen.
Naam organisatie + dienst/afdeling/werking
Contactpersoon/verwijzer (+ diens functie)
Adresgegevens organisatie / dienst
GSM / telefoon gegevens contactpersoon
E-mail adres contactpersoon
Motivatie & achtergrond
Graag onderstaande vragen invullen in de mate waarin je vindt dat deze op jou van toepassing zijn.
Hoe kwam je op de hoogte van onze Buddywerking ? *
Waarom zou je graag een beroep doen op of deel uitmaken van de Buddywerking?Wat spreekt je aan in onze werkwijze? Wat verwacht je ervan ? *
Beschrijf kort je huidige leefsituatie, gezin, werk, vrije tijd,… *
Leg je gemakkelijk contact met anderen ? Ga je graag om met anderen ? *
Heb/had je te maken met psychische moeilijkheden bij jezelf en/of bij anderen in je omgeving ? *
Nog vragen, aandachtspunten,... ?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of buddywerking. Report Abuse