Buddywerking Kempen aanmelding deelnemer
Privacy
We gebruiken googleformulieren om uw gegevens te verzamelen. Door hieronder te klikken en dit formulier in te dienen, erkent u dat de door u verstrekte gegevens worden overgedragen aan Buddywerking Vlaanderen regio Kempen voor verwerking in functie van de geboden dienstverlening en dit in overeenstemming met ons privacybeleid. Zie: https://www.buddywerking.be/privacyverklaring/
Persoonsgegevens
Voornaam + familienaam *
Your answer
Geslacht *
Geboortedatum en -plaats *
Your answer
Nationaal nummer / rijksregister nummer *
Your answer
Straat + huisnummer *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Postcode *
Your answer
GSM en/of telefoon nummer *
Your answer
E-mail adres *
Your answer
Hoe en wanneer kunnen wij je best bereiken ? *
overdag
's avonds
liever niet
Via GSM
Via vaste telefoon
Via e-mail die ik regelmatig opvolg
Burgerlijke staat *
Feitelijke leef/woonsituatie
Zonder kinderen
Met kinderen
Bij familie
Beschut / begeleid wonen
Alleenstaand
Samenwonend
Inwonend
Groepsvorm
In opname
Sociaal statuut *
Your answer
Huidig beroep en/of (vrijwillige) activiteit
Your answer
Gegevens doorverwijzer
Graag ook invullen indien je onze werking via een andere dienst leerde kennen.
Naam organisatie + dienst/afdeling/werking
Your answer
Contactpersoon/verwijzer (+ diens functie)
Your answer
Adresgegevens organisatie / dienst
Your answer
GSM / telefoon gegevens contactpersoon
Your answer
E-mail adres contactpersoon
Your answer
Motivatie & achtergrond
Graag onderstaande vragen invullen in de mate waarin je vindt dat deze op jou van toepassing zijn.
Hoe kwam je op de hoogte van onze Buddywerking ? *
Waarom zou je graag een beroep doen op of deel uitmaken van de Buddywerking?Wat spreekt je aan in onze werkwijze? Wat verwacht je ervan ? *
Your answer
Beschrijf kort je huidige leefsituatie, gezin, werk, vrije tijd,… *
Your answer
Leg je gemakkelijk contact met anderen ? Ga je graag om met anderen ? *
Your answer
Heb/had je te maken met psychische moeilijkheden bij jezelf en/of bij anderen in je omgeving ? *
Your answer
Nog vragen, aandachtspunten,... ?
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of buddywerking. Report Abuse - Terms of Service