Inscription patient SPORT SANTÉ Prescri’Forme & Centre de Santé La Martinière Saclay
Ce formulaire permet à l'équipe d’Enseignants en Activités Physiques Adaptées (EAPA) de l'Ets de Santé la Martinière d'organiser un accompagnement sécuritaire et personnalisé à la pratique d’activité physique.
Par soucis du respect du secret médical, veillez à ne pas diffuser d’informations confidentielles. Nous aurons les informations nécessaires par la prescription médicale.
En fin de questionnaire, vous trouverez le certificat médical de non contre-indication et la documentation à remettre à vos patients.

Toute demande complémentaire pour le Sport Santé à La Martinière :
sportsante.lamartiniere[@]ajl.asso.fr ou au 07.64.39.16.17
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NOM ET PRENOM DU PATIENT A PRENDRE EN CHARGE *
NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DU PATIENT *
Email du patient si connu
ADRESSE (au moins la ville) du patient *
PRESCRIPTEUR *
ETABLISSEMENT OU VILLE DU PRESCRIPTEUR
TÉLÉPHONE OU MAIL DU PRESCRIPTEUR
COMMENTAIRE (NE METTEZ AUCUNE INFORMATION D'ORDRE MEDICAL)
 Prescription médical remise au patient *
Required
Prescription médical et absence de contre indication à la pratique
Vous pouvez le télécharger sur le site internet de la Martinière https://ajl-asso.fr/la-martiniere/sport-sante/

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