基本情報シート(2017年度)
◎安全と事故発生時の対応について
 楽しく、貴重な体験が詰まっている自然の中での活動は、ワクワクしたりハラハラしたりすることが多く、そのことによって自分で考えたり協力したりするのですが、その反面いくつもの危険が潜んでおり、「完璧に安全」と言えるものは何一つ無いと言えます。
 私たち公益財団法人青少年野外活動総合センターでは、こういった事故につながる危険に対し、スタッフの安全教育と計画の事前チェック、参加者の健康チェック、天候や備品など環境設備のチェックなど、安全確保の対策を講じています。また、自然の中に潜む様々な危険を指導者が単純に排除してしまうのではなく、能力に応じて対面し、危険に対応する能力を高める安全教育の実践も活動の目的の一つです。
 万が一の事故発生に備えて、参加者も指導者も適切な保険に加入しています。発生した怪我は、軽微なものをのぞき、適切な処置の後、ご家庭に連絡します。安全面に関しては充分注意を払っておりますが、骨折など重大な場合はできるだけ医師による処置前に連絡します。活動中はご自宅か、緊急連絡先に必ず連絡がつくようにしてください。もし連絡がつかずに緊急を要する場合は、保護者の承諾なく医療機関の判断に委ねます。その点ご注意ください。なお、基本情報シートのご提出をもちまして、上記内容にご同意いただいたものとさせていただきます。よろしくお願いいたします。
◎個人情報の取り扱いについて
 ここに記載の内容は事業の実施に関する連絡と、今後の事業案内送付などのみに使用し、それ以外の用途で使用することはありません。また、本人を含め、運営者以外が閲覧することはありません。

◎このシートは2017年4月1日〜2018年3月31日まで有効です。

参加者氏名
Your answer
フリガナ
Your answer
性別
血液型
血液型Rh
生年月日
MM
/
DD
/
YYYY
年齢
通学(通園)先
Your answer
学年
郵便番号
Your answer
住所
Your answer
電話番号
Your answer
FAX番号
Your answer
携帯電話番号
Your answer
どなたの携帯電話ですか?(氏名でご記入ください)
Your answer
E-mailアドレス
Your answer
保護者氏名
Your answer
保護者氏名フリガナ
Your answer
続柄
自宅以外の緊急連絡先1
Your answer
氏名
Your answer
続柄
自宅以外の緊急連絡先2
Your answer
氏名
Your answer
続柄
自宅以外の緊急連絡先3
Your answer
氏名
Your answer
続柄
野外での活動で、健康管理上特に注意を必要とする事項
詳しくご記入ください
Your answer
上記「安全と事故発生時の対応について」の内容に同意し、事業に参加を申し込みます。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms