Naam *

Leeftijd *

E-mailadres *

Telefoonnummer

Hoeveel weken bent u op dit moment zwanger? *

Hoe gezond voelt u zich? *

Heeft u last van één of meerdere aandoeningen of ziektes? *

Hoe tevreden bent u over hoeveel u per dag beweegt tijdens de zwangerschap? *

Hoe tevreden bent u over uw voedingspatroon tijdens de zwangerschap? *

Rookt u gedurende de zwangerschap? *

Drinkt u alcohol gedurende de zwangerschap? *