JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Koempel van Koppelpop
Ik wil graag koempel van Koppelpop worden
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Voorletter(s) + Achternaam
*
Your answer
Voorletter(s) + Achternaam
*
Your answer
Voornaam
*
Your answer
Meneer of Mevrouw
*
Meneer
Mevrouw
Adres
*
Your answer
Postcode
*
Your answer
Woonplaats
*
Your answer
Telefoonnnummer
*
Your answer
Ik machtig Stichting Koppelpop hierbij jaarlijks het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven:
*
€ 20,=
€ 50,=
Other:
IBAN nummer
*
Your answer
Ik machtig tot wederopzegging Koempels van Koppelpop om jaarlijks bovenstaand bedrag af te schrijven van mijn rekening. Als ik niet langer een ‘Koempel van Koppelpop’ wil zijn, dan kan ik de machtiging intrekken door te mailen naar
koempel@koppelpop.nl
*
Akkoord voor machtiging
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
Forms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
Terms of Service
Privacy Policy