Požadavek na recept / e-recept
Přes tento formulář si můžete nechat vystavit recept nebo e-recept pro Vámi běžně užívané léky.

Pokud žádáte více léků, je třeba zadat každý lék zvlášť.

Jméno a příjmení *
Your answer
Rodné číslo *
zadejte ve tvaru 955601/1234
Your answer
Název léku *
Your answer
Síla léku *
např. 200 mg
Your answer
Dávkování léku *
např. 1-0-1
Your answer
Počet balení *
Your answer
Způsob vyzvednutí *
Datum vyzvednutí *
MM
/
DD
/
YYYY
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 2D system. Report Abuse - Terms of Service