Експрес діагностика проблем зі сном та хропінням від МЦ АНІКО
Контактні дані
Для обробки результатів анкети та запрошення на консультацію сомнолога при необхідності залиште будь ласка свої контактні дані
Вкажіть ім'я *
Your answer
Телефон *
Your answer
Вкажіть емайл (за бажанням)
Your answer
Ви погано спите або у Вас безсоння? Хочете знати, що заважає Вам насолоджуватися сном?
Заповніть анкету. Якщо Ви наберете 10 балів і більше, ми радимо Вам звернутися на консультацію до лікаря сомнолога.
Ваш вік *
Your answer
Вага *
Your answer
Зріст *
Your answer
Стать *
Наскільки ймовірно, що Ви можете задрімати або заснути у ситуаціях описаних нижче
Якщо описані ситуації відсутні у Вас, постарайтесь представити як дані обставини можуть вплинути на Вас.
Використайте цю шкалу і виберіть найбільш підходяще число для кожної ситуації :
0 - ніколи б не заснув, не задрімав; 1 - дуже невелика ймовірність заснути або задрімати; 2 - ймовірно засну або задрімаю; 3 - велика ймовірність заснути або задрімати.
Коли сиджу читаю
Коли дивлюсь телевізор
Коли сиджу і не виконую ніяких активних дій, наприклад в черзі, на зборах, у кінотеатрі і т.п.
Коли їду в машині у якості пасажира протягом години без зупинки
Якщо лежу і відпочиваю протягом дня
Якщо сиджу або спілкуюсь у спокійних обстановці
Якщо спокійно сиджу після обіду
Якщо переглядаю телевізійні програми (особливо після 19:00 - 20:00)
Результат:
0 - 10 - Норма
11 - 12 - Межа
13 - 24 - Відхилення від норми
Оберіть відповідь на додаткові запитання
Ви хропите? *
Ви просинаєтесь втомленим? *
Скільки разів Ви піднімаєтесь у туалет кожної ночі? *
Скільки годин Ви спите вночі?
Протягом тижня (вкажіть кількість годин) *
Your answer
У вихідні (вкажіть кількість годин) *
Your answer
Ви відчуваєте сонливість протягом дня не дивлячись на те, що маєте можливість спати довше чим зазвичай? *
Проаналізувавши Вашу анкету, при необхідності ми запропонуємо Вам моніторинг-діагностику сну в домашніх умовах.
За результатами обстеження Ви отримаєте повноцінну інформацію щодо порушень дихання під час сну. Ми також запропонуємо Вам оптимальні методи відновлення повноцінного сну та інформацію по гігієні сну, підтримці нормальної ваги, здоровому харчуванню.

Додаткова інформація на нашому сайті http://aniko-mc.com

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service