FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Leśna Ostoja - Dom Opieki Senioralnej
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Adres e-mail
Imię i nazwisko osoby ubiegającej się o przyjęcie *
Rok urodzenia *
Numer telefonu *
Skąd dowiedzieli się Państwo o Ośrodku ?
Pobyt *
Pokój (nie dotyczy pobytu dziennego)
Clear selection
Stopień samodzielności *
Jeśli niesamodzielny/a proszę kliknąć "inna odpowiedź" i krótko określić stopień niesamodzielności
Jeśli częściowo samodzielny/a, czy jest konieczne karmienie?
Jeśli częściowo samodzielny/a, czy występują problemy z poruszaniem?
Jeśli częściowo samodzielny/a, czy jest konieczna pomoc przy ubieraniu się?
Jeśli częściowo samodzielny/a proszę opisać niezbędną pomoc w zakresie utrzymania higieny osobistej

Posiada stopień niepełnosprawności ?  

*
Zgadzam się na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do "Leśnej Ostoi" *
WARUNEK KONIECZNY

Skan Historii choroby ostatniego pobytu w szpitalu

Przyjęcie Mieszkańca w Domu Senioralnym  od poniedziałku do piątku do godziny 12-tej !



Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Specmed sp. z o.o..

Does this form look suspicious? Report