Componente Dispositivos de Ayuda Personal (DAPS).

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Pre-inscripción: Proyecto 1764 "Un nuevo contrato para la salud de Fontibón"

YYYY

Nombres y Apellidos *

Tipo de Documento *

Registro Civil

Tarjeta de Identidad

Cédula de Ciudadanía

Permiso Por Protección Temporal PPT

Número de documento *

Sexo *

Mujer

Hombre

Otro

Grupo Poblacional *

Comunidad LGBTIQ+

Afrocolombiana

Negra

Raizal

Palenquera

Rom

Indígena

Víctima de Conflicto

Habitante de Calle

Ninguna

Tipo de Discapacidad
*

Física

Auditiva

Visual

Cognitiva

Psicosocial

Sordo Ceguera

Múltiple

Tipo de Diagnóstico
*

Tipo de Ayuda Solicitada
*

Silla de Ruedas Convencional

Sillas activas de marco rígido

Sillas activas de marco plegable

Dispositivos visuales

Elementos sensoriales

Silla de Baño Plegable

Coche Neurológico

Cama Hospitalaria

Barras para apoyo

Elevador de Baño

Calzado Ortopédico

Otros:

Nacionalidad
*

Edad
*

Dirección de Residencia
*

Barrio
*

UPZ
*

Fontibón Centro

San Pablo

Zona Franca

Ciudad Salitre Occidental

Granjas de Techo

Modelia

Capellanía

Aeropuerto El Dorado

Teléfono de contacto 1
*

Teléfono de contacto 2

Correo electrónico
*

Tiempo de residencia en la Localidad
*

Nombres y Apellidos del cuidador-cuidadora
*

Teléfonos de cuidador-cuidadora
*

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