Formulir Registrasi : Khitan Massal Iluni FKUI
Program kerjasama antara tim medis ILUNI FKUI dan Klinik 123 untuk melakukan khitan/Sunat Massal diberbagai kota di Indonesia. Program ini merupakan program social dalam upaya memberikan bantuan berupa tindakan medis Khitan/Sunat kepada warga yang kurang mampu.
Pada tahun 2019 ini kami berencana melakukan sunatan massal di 7 lokasi terpisah pada:

Hari Minggu, Tanggal 23 Juni 2019
Mulai Pukul : 10.00

Organized by : Tim Medis ILUNI FKUI (dibantu tim klinik 123)
Penanggung Jawab : dr Fajar Firsyada SpB-KBD

Contact Person :
Dokter Pradono Handojo (Jack) : +62 812-1025-990

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nama Anak *
Tempat Lahir *
Tanggal Lahir (Tgl Bulan Tahun, contoh : 10 Jan 2015) *
Sekolah
Clear selection
Tingkat Sekolah (Jika menjawab "Ya" sekolah ):
Clear selection
Kelas sekolah (untuk SD ke atas misalkan : 1,2,3,4,5,...,12)
Agama *
Alergi Obat *
Bila Ya - Alergi Tolong Sebutkan obat apa?
Apakah ada riwayat bila luka darah sukar berhenti? *
Alamat Lengkap (Jalan dan No Rumah) *
RT / RW *
Kelurahan *
Kecamatan *
Kota Madya / Kabupaten *
Status Anak (Yatim/Piatu) *
Nama Ayah / Wali *
Nama Ibu / Wali *
No Telpon yang dapat dihubungi *
Ingin melakukan Khitan di (Mohon pilih lokasi terdekat dari tempat tinggal)
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms