Siret (Prendre contact si en cours de création) - Inscrire 0000 si non applicable *
Your answer
Adresse complète - Code postal, ville *
Your answer
Téléphone *
Your answer
Adresse de courriel *
Your answer
Avez-vous une expérience dans le domaine de la vape ? *
Si Oui, merci de préciser laquelle en quelques mots.
Your answer
Comment souhaitez-vous réaliser cette formation ? *
Je souhaite m'inscrire au Module 1 : la dépendance au tabac, les bénéfices et la toxicité relative de la nicotine, la réduction du risque tabagique. *
Choose
OUI
Non
Je souhaite m'inscrire au Module 2 : l’écoute et le conseil en boutique, la réglementation, et l’utilisation optimale du vaporisateur personnel pour aider les fumeurs à arrêter le tabac. *
Choose
OUI
Non
Je souhaite m'inscrire au Module 3 : la composition des liquides à vaper, le matériel, la réglementation en vigueur. *
Choose
OUI
Non
Note :
En cas de demande de parcours complet pour la certification CIMVAPE, j'ai bien noté que je peux suivre la formation sur 3 jours consécutifs ou non mais dans un délai d'un an maximum après la participation au module 1.
Je souhaite obtenir plus d'informations, ou être contacté pour la mise en place d'une formation. Ma demande :
Your answer
Avez-vous besoin d'aménagement particulier pour suivre cette formation ? Vous pouvez prendre contact avec le référant handicap en le précisant dans votre réponse.
Your answer
En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre du traitement de la demande d'inscription et de la relation commerciale qui peut en découler. J'ai noté que je peux avoir accès aux données saisies en envoyant un courriel à l'adresse suivante : jlhamzer@gmail.com. *