阪大歯 同窓会(兵庫県) 入会申込
この度は入会申し込みありがとうございます!

<御入会の流れ>
①入会申込書の記述(入会フォームへの入力)
②担当者からの申込受理の連絡
③理事会での承認後 → 会費納入確認により入会成立
④会員証、会報、名簿などの郵送
入会後同窓会ホームページに掲載、同窓会事業への参加が認められます

<会費>
・入会金5,000円 
・年会費 正会員  前期:8,000円、後期:8,000円
     勤務会員  前期:4,000円、後期:4,000円
・本部同窓会費 年額12,000円(自動引落手続き済みの方は不要です)
*現在分属されている各支部は自動的に退会となりますので、会費が重複になることはございません。

<事業>
①会員リクリエーション(毎年夏ごろ開催;会員リクと家族リクを隔年開催)
②学術講演会 毎年9月第1土曜日の夕方に開催
③組織懇談会 秋頃開催(保険請求や医事処理などを中心に)
④総会 毎年2月の最終土曜日に開催
  記念講演会;一般教養の講師をお招きしております
  記念パーティー;ホテルのビッフェ形式

詳しくは会員ホームページ(http://oudha.jp/)をご覧ください!
地区名 *
歯科医師会の地区名とは異なります(同窓会地区割りです)
名前 *
苗字+スペース+名前で入力願います
名前のふりがな *
苗字(ひらがな)+スペース+名前(ひらがな)で入力願います
生年月日 *
西暦でお願いします(例1999/1/1)
自宅の郵便番号 *
例)565-0871
自宅の住所 *
例)吹田市山田丘1-8 マンション大阪大学101号 (兵庫県は不要、市町村からで結構です。)
自宅の電話番号 *
例)06-6879-5111(自宅に固定電話が無ければ携帯電話でも可です)
自宅のFAX番号
例)06-6879-5111(自宅にFAXが無ければ空欄でも可です)
診療所の名前
勤務されてなければ空欄でも可です。
診療所の標榜科名
複数選択可
診療所の郵便番号
勤務されてなければ空欄でも可です。
診療所の住所
勤務されてなければ空欄でも可です。
診療所の電話番号
勤務されてなければ空欄でも可です。
診療所のFAX番号
勤務されてなければ空欄でも可です。
診療所ホームページアドレス
勤務されてなければ空欄でも可です。
PCメールアドレス
メールアドレスのない方は空欄でも可です
携帯メールアドレス等の別アドレス
メールアドレスのない方は空欄でも可です
携帯電話番号(任意)
非公開;災害時等の緊急連絡に使用いたします。
出身大学は? *
阪大以外の方はその他を利用ください
卒業年度は? *
例)2016(西暦でお願いします。)
何回生ですか?(阪大以外卒業の場合はS○年入りでも可) *
数字だけでOK(65回生なら65)
卒後の経歴
複数の講座に所属の方は方は全部入力願います(1補から2外など)
兵庫県歯科医師会入会月 *
入会の場合はその他に記入願います;例)その他 1999/12
連絡用FAX送付先 *
会報等送付先 *
会費の支払方法 *
引落の場合は原則として社会保険診療報酬よりさせていただきます。
備考
仲介者の代理入力の場合にはこちらに入力者の氏名をご記入ください!
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