JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Encuesta para pacientes con psoriasis
Si tienes psoriasis, te invitamos a completar esta encuesta anónima.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Sexo
*
Mujer
Hombre
Edad
*
Choose
Menor de 18
18 a 39
40 a 59
60 o mayor
Nacionalidad
*
Choose
Chilena
Venezolana
Argentina
Colombiana
Peruana
Otra
¿Qué nivel de estudios tienes?
*
Escolar incompleto
Enseñanza media
Técnico
Superior universitario
¿Qué previsión tienes?
Choose
FONASA
ISAPRE
Otra
Ninguna
¿A qué edad notaste que te aparecieron las primeras lesiones de psoriasis?
*
Choose
Antes de los 18
18 a 39
40 a 59
60 o mayor
¿Qué tipo de psoriasis tienes?
*
Psoriasis en placas o vulgar
Psoriasis pustular
Psoriasis gutatta
Psoriasis eritrodérmica
Psoriasis del cuero cabelludo
Psoriasis de pliegues (Psoriasis inversa)
Psoriasis de las uñas
Psoriasis de palmas/plantas
No lo sé
Required
¿Tienes artritis psoriática?
*
Sí
No
No lo sé
Next
Page 1 of 9
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of El Puente.
Report Abuse
Forms
