JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
OLYCKOR & TILLBUD
Använd detta formulär när du vill rapportera olyckor eller anmäla tillbud när du är eller har varit anställd av SmartSe AB.
Olycka - när en skada har inträffat.
Tillbud - när en skada var nära att inträffa.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
1. Vem berör detta? (OBS! Du kan vara anonym! Denna enkät sparar inte din mejladress.)
Namn och Personnummer:
Your answer
2. Vilken arbetsplats arbetar den berörde på?
Your answer
3. Den berördes yrke/sysselsättning:
Your answer
4. Var, när och hur inträffade olyckan eller tillbudet?
Your answer
5. Har olyckan inneburit sjukfrånvaro?
Your answer
6. Vad var orsaken till olyckan eller tillbudet?
Your answer
7. Precisera den faktor som orsakade olyckan eller tillbudet:
Your answer
8. Vid olycka - Vilken är den huvudsakliga skadan?
Your answer
9. Vid tillbud - Vilken är den skada som riskerade att inträffa?
Your answer
10. Vid tillbud - Uppskatta riskens omfattning:
Your answer
11. Beskriv åtgärder som vidtagits:
Your answer
12. Föreslå framtida åtgärder:
Your answer
13. Vilka har medverkat vid denna rapports/anmälans upprättande?
Your answer
14. Övriga upplysningar:
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
