Lesovereenkomst
Deze overeenkomst is rechtsgeldig tussen Erik Eisma Rijschool en de aangemelde persoon zodra deze door Erik Eisma Rijschool is ontvangen.
Persoonlijke gegevens
Naam *
Your answer
Adres *
Your answer
Postcode en woonplaats *
Your answer
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Burger Service Nummer *
Your answer
Em@il cursist *
Your answer
Telefoon nummer *
Your answer
Mobiel nummer *
Your answer
Opleiding
Te volgen rijopleiding *
Datum dagopleiding *
MM
/
DD
/
YYYY
Betaling via *
Hoe bent u bij Erik Eisma terecht gekomen? *
Required
Specificeer "Via via *" of "Anders *"
Your answer
Gegevens contactpersoon *
Your answer
E-mail en telefoonnummer contactpersoon *
Your answer
Contact via *
Aanvullende informatie
Bij het aanvragen van een AM (bromfiets) opleiding dienen de ouders/verzorgers de contactgegevens in te vullen.
Voordat er een bromfiets dagopleiding en -examen kan worden gepland dient de betaling door ons ontvangen te zijn.

Onderdeel van deze overeenkomst is de Gezondheidsverklaring (alleen bij aanhangwagen) die je zelf via mijn.cbr.nl moet indienen.

Op deze overeenkomst zijn de algemene voorwaarden en de privacy veklaring van Erik Eisma Rijschool VOF van toepassing. Deze staan vermeld op onze website (erikeisma.nl/over-ons).

Aanvrager verklaart deze algemene voorwaarden te hebben gelezen en daarmee akkoord te gaan.

Akkoord verklaring *
Required
Contact
Magnesiumstraat 23 B10
6031 RV Nederweert
Tel: 0495 76904
info@erikeisma.nl
www.erikeisma.nl

IBAN: NL80 RABO 01493.00.433
KvK nr: 17237684
BTW nr: 8217.75315.B01

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms