COVID-19 Carbondale Assistance Request Form / Formulario de Solicitud de Ayuda de Carbondale
~Español Abajo*~
If you are at high-risk in regard to Coronavirus (COVID-19), you are self-isolating, or you are currently sick and would like some assistance acquiring essential food and pharmacy items please fill out the form below.  Your Carbondale community is doing their best to safely and effectively mobilize to support you in order to minimize your exposure to the Coronavirus. This will take time and we thank you for your patience.
PLEASE NOTE- this is NOT a form for urgent help. If you need urgent help PLEASE CALL 911.
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Si usted tiene riesgo alto del Coronavirus (COVID-19), está auto-aislando, o está enferm@, y quiere ayuda en adquirir comida o medicina, por favor llene el formulario abajo. Su comunidad de Carbondale está haciendo lo posible para movilizar efectivamente para apoyarle y minimizar su exposición al virus. Esto tomará tiempo, y le agradecemos su paciencia.
TENGA EN CUENTA POR FAVOR - esto NO es un formulario para ayuda urgente. Si necesita ayuda urgente POR FAVOR LLAME AL 911.

*Hemos traducido esto lo mejor que podemos, pero si usted ve un error o frase confusa, por favor lo avise a bruelle@carleton.edu


Email address *
1) First and Last Name / Nombre y Apellido *
Your answer
2) Physical Address / Dirección Física *
Your answer
3) If you are filling this out on behalf of someone else, please enter your name below. / Si Ud. está haciendo el formulario para otra persona, por favor escriba su nombre abajo.
Your answer
4) Phone Number / Número de Teléfono *
Your answer
5) What is your preferred method of communication? (ie. phone call, text, email) / ¿Cuál es su método preferido de comunicación? (llamada telefónica, text, correo electrónico) *
Your answer
6) Do you have a family member or friend who is already helping you? ¿Tiene Ud. un/a amig@ o pariente que ya le está ayudando?
7) Are you considered high-risk (over the age of 65 or have a serious underlying medical condition) for COVID-19? ¿Se considera a Ud. una persona con riesgo alto de COVID-19? (Por ejemplo, si tiene más de 65 años o tiene una condición médica grave) *
8) Are you sick and/or quarantined? ¿Está Ud. enfermo y/o puesto en cuarentena? *
9) How can we best assist you? ¿Cómo le podemos ayudar? *
Required
10) How frequently do you need help? ¿Con qué frecuencia necesita Ud. ayuda?
11) Are you comfortable navigating the internet and online purchasing? ¿Está Ud. cómod@ con navigar el internet y el proceso de las compras en línea? *
12) Do you have a car and can you comfortably/safely drive? ¿Tiene Ud. un coche, y puede manejar? *
13) Do you acknowledge that you are asking help from a group of your community members? ¿Reconoce Ud. que está pidiendo ayuda de un grupo de miembros de su comunidad? *
Required
14) By asking for help, you may inadvertently increase your risk of exposure to COVID-19. Do you understand and accept this risk? Es posible que su riesgo de ser expuest@ al COVID-19 se aumentará por recibir ayuda comunitaria. ¿Entiende y acepta este riesgo? *
Required
15) Is there something else you need help with that is not listed above? ¿Hay algo más con que Ud. necesita ayuda?
Your answer
16) Do you have any other comments, questions or concerns? ¿Tiene Ud. cualquier otro comentario, o alguna pregunta o preocupación?
Your answer
17) Please indicate which languages you are comfortable communicating in / Por favor indicar cuales idiomas en que Ud. se siente comod@ comunicar
Please remember, we are a group of volunteers. We are eager to help you and we appreciate your patience in this process. / Se recuerda por favor que somos un grupo de voluntarios. Estamos ansios@s para ayudarle y le agradecemos su paciencia en este proceso.
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