JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
入會暨勞健保投保申請書
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
職業相關性切結書
*
我確實有實際從事拍賣(網拍)相關工作，請幫我加入拍賣工會。
我確實有實際從事小販(攤販)相關工作，請幫我加入小販工會。
姓名
*
Your answer
性別
*
男
女
身份證字號
*
Your answer
連絡電話
*
Your answer
出生年月日
*
(例如民國73年01月02日格式請寫成0730102)
Your answer
戶籍地址
*
Your answer
通訊地址
*
同戶籍地址
Other:
勞健保投保項目
*
(如果想要額外參加工會的團體保險，可在下一個問題中註明)
勞保+健保
勞保+健保+眷屬健保
只投勞保，不投健保 (限公司負責人)
已辦過勞退，想參加職災保+健保
Other:
除了勞健保以外，是否多花100元參加工會團保
*
(每月加100元最高可以獲得600萬的意外險保障)
是
否
LINE ID
*
Your answer
介紹人姓名
可填寫是哪位會員介紹的(非必要欄)
Your answer
眷屬資料
有附加眷屬健保者才需填寫，請詳細寫入眷屬：姓名/出生年月日/身份證字號/稱謂
Your answer
預計加保日期
*
只能選擇填表日當天或之後的日期，不能往前追溯。(例如110年01月02日格式請寫成1100102)
Your answer
投保薪資等級
*
可自行選擇接近您收入的級數
28,590
28,800
30,300
31,800
33,300
34,800
36,300
38,200
40,100
42,000
43,900
45,800
E-MAIL
(非必要欄)
Your answer
工作內容
*
(可複選)
網路拍賣
網路接單
直播拍賣
標價/叫價拍賣
拍賣點貨
拍賣包裝出貨
拍賣會計開發票
其他網拍相關工作
小販攤販
市場、市集攤販
夜市攤販
小販進貨/送貨
其他商販/攤販相關工作
Required
是否領有身心障礙證明
*
(可在入會後再將證明拍照，用LINE傳給工會秘書即可)
否
輕
中
重
從何處得知本工會訊息
*
使用 Google 自行搜尋 (或Yahoo)
在 FB (Facebook)上看到
親友告知
奇摩知識+
Other:
備註欄
可自行填寫想要加強說明的部份
Your answer
工會秘書會於上班時間打一通電話給您，再次核對您的基本資料，電話連絡過後才會幫您加保，請注意來電，謝謝！
*
我知道了！
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
