Formulaire d'adhésion La Fabrique Solidaire des Minimes

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Nous vous remercions par avance pour le temps que vous allez accorder à ce formulaire d'adhésion, c'est important pour notre association. Les informations sont strictement confidentielles, elles ne seront jamais partagées nominativement.

Adresse mail

Nom *

Prénom *

Quel est votre numéro de téléphone ?

Quelle est votre adresse ? *

Etes vous en quartier prioritaire de la ville (QPV) ? *

OUI

NON

En cas de doute vous pouvez aller sur le site, rubrique "rechercher" : https://sig.ville.gouv.fr

Quel est votre tranche d'age *

moins de 18 ans

de 18 ans à 25 ans

de 26 ans à 35 ans

de 36 ans à 45 ans

de 45 ans à 55 ans

plus de 56 ans

Quel est votre genre *

Homme

Femme

Autre

Quel est votre niveau d'études (cocher le plus haut diplôme obtenu) *

Fin de scolarité (niveau VI)

CAP/BEP (niveau V)

BAC (niveau IV)

Bac +2, BTS, IUT (niveau III)

BAC +3, Licence (niveau 2)

BAC +4 et Bac + 5, Maitrise/ingénieur (niveau I) ou supérieur

Diplôme étranger

Quelle est votre situation familiale ? *

Seul-e sans enfant

En couple sans enfant

Seul-e avec enfant-s

En couple avec enfant-s

Veuve/Veuf

Ne souhaite pas répondre

Quel est votre situation professionnelle ? *

DE avec des Allocations retour à l’emploi

DE avec les ASS (Allocation de solidarité Spécifique)

Allocataire du RSA

Allocataire AAH (Allocation Adulte Handicapé)

DE non indemnisé

Salarié en CDD

Salarié en CDI

Intérimaire

Travailleur indépendant

Etudiant

Retraité

Autre

Required

Avez vous la reconnaissance de qualité de travailleur handicapé (RQTH) ? *

OUI

NON

Ne souhaite pas répondre

A propos de votre logement, êtes-vous : *

Locataire

Propriétaire

CHRS/Foyer (Centre d'Hébergement et de Réinsertion Sociale)

CADA (Centre d'Accueil des Demandeurs d'Asile)

Hébergé par un tiers

SDF

Ne souhaite pas répondre

Comment avez vous connu l'association ? *

Par les médias (site internet, Facebook...)

Par une Institution /association

Par Pôle Emploi

Bouche-à-oreilles

PLIE

Other:

Par quoi êtes-vous intéressé ? *

Pour des informations

Pour des repas partagés

Pour de l'insertion professionelle

Pour de l'appui administratif

Pour des ateliers

Pour du lien social

Groupe de parole

Soutien psychologique et parcours de soins

Pour les actions citoyennes du quartier

Pour l'utilisation de l'espace informatique

Pour les paniers paysans

Pour participer à du bénévolat

Pour des sorties culturelles

Other:

Required

Nous vous demandons de lire et d'accepter la charte de fonctionnement : *

J'ai lu et j'accepte la charte de fonctionnement

Required

Nous vous demandons de lire et d'accepter le formulaire de renonciation au droit à l'image

J'ai lu et j'accepte le formulaire de renonciation au droit à l'image

Nous vous demandons de lire le RGPD Adhésion *

J'ai lu le document concernant la protection des données

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