הרשמה למירוץ גביע מס' 3 - 23.09.17
Email address *
פרטי הנהג המתחרה
שם פרטי +משפחה *
Your answer
תעודת זהות (כולל ספרת ביקורת) *
Your answer
מס' מתחרה *
Your answer
קטגוריה *
תאריך לידה (כולל שנה) *
Your answer
ישוב *
Your answer
שם הרחוב *
Your answer
מספר *
Your answer
מיקוד
Your answer
טלפון נייד *
Your answer
טלפון נייח
Your answer
דואר אלקטרוני (במקרה של קטין, יש לציין את הדואר האלקרוני של אחד ההורים) *
Your answer
מס' רישיון נהיגה ספורטיבי *
Your answer
דרגת רישיון *
Your answer
תוקף *
Your answer
פרטי כלי תחרותי
יצרן *
Your answer
שנת ייצור *
Your answer
מס שלדה *
Your answer
מס' רישוי
Your answer
תוקף *
Your answer
דמי הרשמה
מחיר רגיל - 500 ש"ח
הרשמה מאוחרת - לאחר יום רביעי 20.09.17 בשעה 23:00 - 600 ש"ח
התשלום הינו במזומן ביום האירוע
הצהרה
הרני מצהיר, שאני משתתף במרוץ קארטינג על אחריותי האישית . אני לא אמצא את המארגן , את בעלי התפקידים הרשמיים שלו, התאחדות הראלי והרשות לנהיגה ספורטיבית, כאשמים בכל תאונה שהיא, פציעה וכדומה , אשר התרחשו במהלך המירוץ. אני לוקח על עצמי לציית לחוקים ולתקנות של מדינת ישראל , לכללי האירוע, לכללים המשלימים וכל פרסום רשמי של המירוץ וכן להישמע להוראות ולכל החלטה של מנהלת השיפוט של האירוע . בחתימתי, אני מצהיר כי כל המידה אשר נרשם בטופס ההרשמה מדויק ואני מסכים לכל התנאים במלואם אשר צוינו למעלה ואלה הנוגעים להשתתפותי באירוע.
שם מלא *
בכתיבת שמי המלא ושליחת הטופס הנני מאשר בזאת את כל הנכתב מעלה. (במקרה של קטין נדרש אישור הורה / אפוטרופוס)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms